自体动静脉内瘘的物理检查方法.docVIP

自体动静脉内瘘的物理检查方法 自体动静脉内瘘物理检查方法 文/ 悟 . 见 自体内瘘物理检查的操作方法主要包括视诊、触诊、听诊 3 个方面，还有举臂试验和搏动增强试验两个试验。 物理检查中的常用概念 流入段：供血动脉、吻合口及吻合口近端静脉(吻合口下游 2cm 以内); 瘘体：吻合口后 2cm 以外至下游 8-10cm 的静脉; 流出段：瘘体后静脉至锁骨下静脉连接处(第一肋水平); 中心静脉段：第一肋水平至右心房 (一) 视诊 视诊是内瘘物理检查的第一步， 是对内瘘整体情况的印象。仔细的视诊可以收集到内瘘血管走行部位及相邻解剖结构的丰富信息，部分内瘘并发症单纯通过视诊即可发现并诊断，同时视诊也为进一步的触诊和听诊提供了基础的信息。 视诊的内容 观察内瘘瘘体及流出段的血管是否明显可视，走行是自然平直，还是存在局部的迂曲; 是否存在血管的局部扩张或者缩窄，有无明显的隆起或塌陷; 是否存在一个或多个侧支循环、有无足够长可供穿刺的血管; 局部皮肤是否存在红肿、硬结、破溃等感染表现; 观察内瘘侧手手指与掌背部皮肤的色泽，是否有苍白、肿胀、静脉曲张等表现，与对侧比较，综合判断手部血运情况; 观察胸臂、乳房、肩颈部、颜面部是否存在水肿和浅表的静脉曲张。 视诊的范围不应局限于内瘘手术直接涉及的肢体，而应包括同侧的肩、颈、胸、面部和乳房，上述视诊区域应与对侧躯体的相应区域进行比较。 正常内瘘的血管走行自然平直，粗细均匀，有足够长可以穿刺的血管，无动脉瘤样扩张或假性动脉瘤形成;皮肤无红肿、破溃、硬结等感染征象;胸臂、乳房、肩颈部、颜面部无肿胀和静脉曲张等中心静脉狭窄或同侧上臂内瘘分流过大的表现。 (二)触诊 触诊紧随视诊实施，是内瘘物理检查过程的主体，是明确诊断的关键步骤。触诊首先要检查内瘘血管的管腔和走行，正常的内瘘血管应具有一定的弹性，质地均一，管腔逐渐增粗。变细、僵硬而没有弹性的血管区域往往是狭窄存在的部位。 震颤和搏动是触诊的两个非常重要的方面。震颤反应流量，当血液循异常的方向(动静脉内瘘)流动或流经口径较狭窄的部位时，产生漩涡，使血管壁振动，传至体表可触及震颤。一般情况下，震颤的强弱与血流的速度、病变狭窄的程度及两侧的压力阶差密切相关，也与皮下组织的厚度等有关。当流量降低时，震颤的强度减弱。 触诊手法小贴士 由于手指指腹对于触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，触诊时，我们常将示指和中指并拢，用指腹确定震颤和搏动的准确位置、而用掌指关节部掌面皮肤确定其大致范围。注意触诊时按压的力量不宜过大，按压力量过大可能人为制造血管狭窄，进而影响触诊结果。 正常情况下，震颤应当较强且存在于收缩期和舒张期。当下游有狭窄或阻塞时，血流仅发生在收缩期，这种情况下只有收缩期的震颤。但是，如果狭窄较严重，通过血流过少时可无震颤。搏动反应下游阻力。 (三)听诊 听诊主要通过辨别内瘘处杂音性质以及杂音分期来评价内瘘的情况。听诊时要注意杂音的音调、分期和连续性。使用听诊器依次听诊流入段、瘘体及流出段。 正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音。杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱。 (四)搏动增强试验 搏动增强试验主要用于判断动静脉内瘘流入段血管功能。具体做法是用手指完全压闭自体动静脉内瘘流入段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强。 正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄表现。 (五)举臂试验 举臂试验是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法。具体做法是：患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约呈 90 度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况。 正常表现为随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷，反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅。 物理检查法在动静脉内瘘主要并发症狭窄中的应用 物理检查可以早期发现自体动静脉内瘘的多种并发症，包括：内瘘成熟不良、狭窄、动脉瘤、感染、窃血综合症、肿胀手综合征等。我们重点介绍狭窄、动脉瘤及肿胀手综合征的评估方法： 1狭窄 内瘘狭窄是血管通路丧失功能的重要原因之一，引起狭窄的原因包括血栓形成、穿刺损伤、手术相关因素、感染侵犯血管壁、血肿及血肿机化、以及静脉内膜增生。 动静脉内瘘狭窄时，视诊可见局部血管缩窄，狭窄近心端静脉无扩张，甚至血管塌陷，远心端可有轻度扩张。触诊可见局部血管狭窄，狭窄或闭塞处弹性减低或无弹性，呈条索状，狭窄远心端血管张力较高。具体的检查步骤如下： 首先是吻合口处的检查。正常情况下，吻合口处的震颤和杂音均较强，搏动柔和，杂音性质为低调的、收缩期和舒张期双期的连续性杂音。如果吻合口处的搏动较弱，考虑供血动脉的狭窄。当吻合口处存在狭窄时，血流量降低，震颤的强度减弱，瘘体搏动减弱。当吻合口近心端存在狭窄或阻力时，血流仅发生在收缩期