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强心药在围手术期应用的现状 边庆虎 黄立宁 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科 围手术期，尤其心脏病人围手术期，常需用强心药支持心功能。强心药(cardiotonic drugs)目前通称为正性肌力药(positive inotropic agents)。其中最古老的是强心苷类(cardiac glycosides)，临床应用最广的是儿茶酚胺类(catecholamines)，近年又开发出一类非强心苷非儿茶酚胺强心药(non-glycoside non-catecholamine inotropic agents)。通过近年来的研究，对前两类药有了一些新的认识，同时又陆续研制出一些新药。本文结合这些新的信息，介绍这三类药在围手术期应用的现状。 　　一、强心苷类 　　强心苷类主要来源于洋地黄，故也称为洋地黄类药，临床上最常用的是地高辛。这类药是目前美国食品和药物管理局(FDA)批准的唯一可长期应用的正性肌力药，因此在临床上仍有重要地位。 　　强心苷的主要作用是抑制心肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶，调控离子通道，使临近肌膜处的细胞内钠暂时增多，通过钠-钙交换机制促进钙内流，导致细胞内钙离子浓度增加，从而使心肌收缩力增强。近年的研究表明，强心苷类对充血性心力衰竭(CHF)的治疗作用除了其正性肌力效应外，还与其非肌力效应有关：①改善压力感受器的敏感性和功能；②抑制过高的交感神经系统张力；③增加副交感神经张力；④抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴的过度激活；⑤利钠效应。这些效应使强心苷在调控CHF的植物神经-内分泌系统紊乱中起到重要作用。 　　大规模的临床研究表明，长期口服地高辛确可使CHF病人改善临床状态，增加运动耐量和左室射血分数(EF)。既往顾虑强心苷可诱发心律失常，经一些对照研究证明，只要正确掌握适应证和禁忌证，控制好诱发强心苷中毒的因素，剂量掌握恰当，严密观察病情，并不增加心律失常发生率。 　　尽管强心苷对CHF病人可产生有利的血液动力学效应，但这类药起效慢，治疗剂量范围窄，且围手术期有许多诱发中毒的因素(低钾血症、过度通气等)，而一旦发生中毒，由于其消除半衰期长，中毒症状不易消失，故在围手术期对急性心衰不主张应用，而应当先用多巴胺等迅速生效的正性肌力药，待急性心衰得到满意控制后方可考虑使用强心苷类。 　　二、儿茶酚胺类 　　儿茶酚胺类药，尤其多巴酚胺和多巴丁胺，是当前临床上主要用于短期治疗的正性肌力药。也是围手术期应用最广的正性肌力药，这类药的药代动力学特点使之特别适用于紧急情况的处理。静脉输注后可迅速生效，经10～15分钟即可达到稳定状态。由于其消除半衰期短2～3分钟，一旦发生不良反应，停药后只需10～15分钟即可使其作用消失。 　　多巴胺和多巴酚丁胺的主要作用是通过激动β肾上腺素受体而增强心肌收缩力，但也如强心苷一样，除正性肌力作用外，尚有其它非正性肌力作用在起作用。临床上用的多巴酚丁胺是其消旋混合物，其左旋异构体通过减少静脉血管容积，增加回心血量，从而增加心排血量(CO)，而右旋异构体则是通过降低体动脉血管阻力而增加CO。多巴胺则不降低主动脉对射血的阻力，剂量较大时还增加其阻力。多巴酚丁胺还可扩张冠状动脉和增加冠状动脉血流，使之适用于冠心病所致心衰，尤其适用于右心室梗死所致的心衰。多巴胺则适用于低血压状态，而且剂量较小时可激动多巴胺受体，可增加肾血流和尿量。 　　这两药的主要问题是长期应用后可使β受体数目减少和反应性减弱，即所谓受体功能下调 ，从而使其效应逐渐减弱，以致不得不增大剂量；而剂量过大则可引起心动过速、心律失常等不良反应。正因为如此，研究者一直在致力于寻求更合乎理想的新药。 　　近年来研究的新药之一是多培沙明(dopexamine)，主要有β2受体激动效应，轻度β1和多巴胺受体激动效应。在严重低排心衰病人，≥0.25μg.kg-1.min-1通过增加每搏量(SV)而使CO增加；≥0.50μg.kg-1.min-1则通过增加SV和心率而使CO增加。≥0.25μg.kg-1.min-1时，左右心室充盈压、肺血管阻力(PVR)和体血管阻力(SVR)逐渐下降。但是其正性变时性效应使其应用受到限制；其突出的血管扩张作用也使其不能对有低血压的病人作为支持心血管的一线药物。另一个新药阿布他明(arbutamine)的化学结构与多巴酚丁胺相似，与后者的主要区别是正性变时性作用更大，正性肌力作用较弱，外周血管扩张作用较小。此药主要用作药理试验的工具药，在临床上没有应用价值。 　　三、非强心苷非儿茶酚胺类 　　为了克服上述两类药物的缺点，研制出一类非强心苷非儿茶酚胺强心药。其中最重要的是磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制药。由于PDEⅢ抑制药兼有正性变力作用和扩血管作用，也称为变力扩血管药(imodilat