西药综合-第十章-高脂血症.ppt

二、高脂血症的分型 我国的简易临床分型：　　高胆固醇血症——TC高　　高甘油三酯血症——TG高　　混合型高脂血症——TG、TC都高　　高密度脂蛋白胆固醇低——HDL低 三、血脂异常的处理原则及药物选择 （―）治疗　　1、综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层（表10-7）。　　危险性越高，则调脂治疗应越积极！表10-7 血脂异常危险分层方案[mmol/L（mg/dl）] 危险分层 TC或LDL-C边缘升高 TC或LDL-C升高 无高血压，且其他危险因素数＜3 低危 低危 高血压，或其他危险因素数≥3 低危 中危 高血压，且其他危险因素数≥1 中危 高危 冠心病，及其等危症 高危 高危 ACS，或冠心病合并糖尿病 极高危 极高危 　　　“冠心病等危症”是指：　　非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，包括：　　①有临床表现的，冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化　　如：缺血性脑卒中（脑梗死）、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和颈动脉狭窄等；　　②糖尿病。 （二）药物治疗 1.常用调脂药物　　①HMG-CoA还原酶抑制剂—— **他汀　　　　②贝丁酸类—— **贝**：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯　　③烟酸类——烟酸、阿昔莫司　　④胆酸螯合剂——考来**：考来烯胺、考来替哌　　⑤胆固醇吸收抑制剂——依折麦布　　⑥其他——普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、ω-3脂肪酸 胆固醇 阻断 吸收 促进 阻断 合成过程 生物转化 代谢 胆固醇吸收抑制剂 HMG-CoA还原酶抑制剂 内源性来源（肝内生物合成） 外源性来源 胆酸 脂蛋白、胆固醇酯等 树脂类药物 体内胆固醇的来源、转化及相关药物的作用 2.常用血脂调节药的不良反应　　①他汀类——　　横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）　　肝损害（AST/ALT升高）　　　　②贝丁酸类——消化道反应、横纹肌溶解　　③烟酸——低血压、面部潮红、高尿酸血症、恶心呕吐　　④考来 * *——便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻 3.调脂药物的选择　　（1）高胆固醇血症　　首选→他汀类　　搞不定→加用依折麦布或胆酸螯合剂　　（2）高三酰甘油血症 　　首选→贝特类　　搞不定→选用或加用烟酸类和ω-3脂肪酸制剂。　　 （3）混合型高脂血症 　　首选→他汀类以降低TC与LDL-C；　　但当血清TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）时→应首先降低TG，以避免发生急性胰腺炎的危险，此时首选贝特类；　　如TG、LDL-C与TC均显著升高或单药效果不佳　　→联合用药（他汀类 + 贝特类/烟酸类）　　效果虽好，风险增加！　　选药：非诺贝特+他汀类　　方法：贝特类清晨服用，他汀类夜间服用　 　※总结：血脂调节药的选用　　① 单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；　　② 单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；　　③ TG和TC均衡升高：贝丁酸 + 胆酸鳌合剂　　④ HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司　　⑤ 防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺　　⑥严重、家族性高脂血症，单药难以控制，多药联合。 四、用药注意事项与患者教育 （―）用药注意事项　　（1）高脂血症、动脉硬化或糖尿病等心脑血管疾病——高危患者需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗。　　（2）定期检查血脂和安全指标　　①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；　　②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。　　 ③他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。　　④避免与大环内酯类抗菌药物同用　　⑤将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。　　若：出现赤褐色尿；　　CPK高于正常上限10倍以上；　ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；　　——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。 　　 （二）患者教育——老一套！　　医学营养治疗，是治疗血脂异常的基础，需长期坚持。 　　饮食中减少饱和脂肪酸摄入（＜总热量的7%）和胆固醇摄入（＜200mg/d），补充可溶性膳食纤维（10-25g/d）。 含胆固醇高的食物 合理选择降脂药 服从医嘱 选择药物的一般原则 高胆固醇血症，首选他汀类 高甘油三酯血症，首选贝特类 混合型高脂血症首选他汀类使LDL-C达标，必要时可联合使用贝特类 《血脂异常防治指南》1997 NCEP ATPIII 选择他汀类药物的理由 证据最充分 从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据 降胆固醇疗效最强 具有对血管的保护作