辨太阳病脉证并治第四节太阳病变课件.ppt

135、傷寒六七日，結胸熱實，脉沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。 从本条条文来看，这是热实结胸的最典型的条文。心下痛，按之石硬，如果用现代医学来解释的就是上腹部疼痛，板状腹，应该也有压痛和反跳痛。因此，结胸的大部分病证相当于现代医学的外科急腹症，尤其是有腹膜刺激症状者，如胰腺炎等。 137、太陽病，重發汗而複下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。 这一条与前面两条相比较，可以看出病情进一步发展，日晡所稍微有点潮热，说明病情向阳明病发展了。 從心下至少腹硬滿而痛不可近者，是腹痛拒按。 136、傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。 本条讲述结胸证与大柴胡汤证的区别。 同样是外科急腹症，胆囊炎与胰腺炎的腹膜刺激症是有区别的。胰腺炎很明显，而胆囊炎则轻得多。从下面一条条文可以看出来： 165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 病机：水热互结于胸胁。 主症：心下硬痛拒按，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近手，可伴见心烦，口渴，潮热，头汗出，不大便等，脉沉紧。 治法：泻热逐水开结。 主方：大陷胸汤。 大黄、芒硝：取承气汤之意，泻热、攻下，有釜底抽薪之效。 甘遂末一钱匕，逐水祛邪之力强。宜散服。 服用本方下利即止，中医的这种治法与现代医学的处理方法有异曲同工之妙。象这类病证现代医学强调禁食和抗炎、抗菌，并且，可能还要以引流来胃肠减压。 现代临床主要将大陷胸汤应用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔、继发胰腺炎等。 （2）大陷胸丸证 (131下)、結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。 大黃半斤 葶藶子半升（熬） 芒硝半升 杏仁半升（去皮尖，熬黑） 上四味，擣篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別擣甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效。禁如藥法。 大陷胸丸证除了项强如柔痉状，汗出之外，当有胸或腹部硬满疼痛等。从用药来看，病位可能偏于上，有胸(心)腔积液的可能。因此，可能还有短气、呼吸急促、胁间饱满等类似于胸腔积液的病证。 病机：（痰）水热互结，病位偏上。 主症：胸膈心下硬满疼痛，颈项强，头汗出，发热，短气，脉沉紧。 治法：泻热逐水，破结缓下。 主方：大陷胸丸。 本方大黄、芒硝、甘遂共用以清热、逐水、破结，为结胸病之常用药。 葶苈子、杏仁可以宽胸理气、化痰止咳，加蜜有润肺、补虚和缓之作用。 丸的服法也是煮散。本方是救急之用，治标。 此类病证的治疗不管中医，还是西医，除水为第一要务。汗、下、吐均可，尤其是下法。 这类病证现代临床已多不用此方法，宜直接引流即可，可是在东汉年代，尤其不易。因此，学习《伤寒论》还应该具有历史观。 （3）小结胸汤证 【原文】 138、小結胸病，正在心下，按之則痛，脉浮滑者，小陷胸湯主之。 黃連一兩 半夏半升（洗） 栝樓實大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。 本方命名为小结胸，主要是病变范围相对较小，用药也较轻缓。 本证病变部位在心下，可能也有疼痛，按之疼痛加重或明显，但脉象浮滑，浮为热，滑为痰。此证舌苔当以黄腻苔为多。 病机：痰热互结，正在心下。 主症：心下硬满，按之疼痛，苔黄腻，脉浮滑。 治法；清热涤痰开结。 主方：小陷胸汤。 黄腻苔多湿（痰）热为患，多用黄连，半夏散结，全瓜蒌大者一枚，30g以上，开结宽胸。 本证从方药来看，可能还是脾胃疾病为主或者慢性胰腺炎等。 本方加姜枣，成为小调中汤,善治一切胃痛。 3．寒实结胸 （141下）、寒實結胸，無熱證者，與三物小白散。 桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂） 貝母三分 上三味為散，內巴豆更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。 三物小白散：本条文原为“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”考《金匮要函经》、《千金翼方》均无“陷胸汤”及“亦可服”六字，文义合理，故据此校正。 本条是寒实结胸证治。 既然是结胸，当有胸胁心下硬满疼痛，可能也有便秘等，另外，无明显的发热症状。 病机：寒水痰实，结于胸膈。 主症：胸胁心下硬满疼痛，无热证，脉沉实。 治法：温下寒实，涤痰破结。 主方：三物小白散。 巴豆性温，以温下见长；桔梗、贝母化痰散结，方药比较峻猛，以米汤和服。 桔梗、贝母是肺系疾病之要药，因此，本条可能也是一个病位偏上之结胸病。 关于结胸病位偏高(类似于胸腔积液)的方药总结 除大陷胸丸、白散外，类似于胸腔积液的病证