心肺联合移植治疗Eisenmener’s综合症.pptVIP

心肺联合移植治疗Eisenmenger’s综合症-2例报告 张希 中山大学附属第一医院心脏外科 心肺移植历史背景 1981,Reitz （USA，Stanford ）第一例心肺移植获得成功 至30/6/2006，心肺移植共计3262例(ISHLT) 我国18例 心肺移植适应症 先天性心脏病 原发性肺动脉高压 肺囊性纤维化 J Heart Lung Transplant 2007;26:782–95. 治疗效果 不同年份成人心肺移植生存率 不同病种成人心肺移植生存率 术后主要死因 心肺移植术后主要并发症发生率 病例报告 手术时间 第1例：2006年9月 第2例：2007年1月 临床资料 术前情况 术前情况 术前配型 供受体AB0血型符合 供、受者淋巴细胞毒交叉配合试验阴性 例1，HLA配型A，B，DR位点2个等位基因符合 例2， HLA配型A，B，DR位点3个等位基因符合 手术过程 供体心肺切取，保护，修整 静注前列腺素E130ng/kg/min 阻断升主动脉，灌心肌停搏液1000ml，UW液1000ml 肺动脉灌注HTK+PGE1(60μg/L)4000ml 受体心肺切除 纵膈创面电灼、结扎止血，然后4/0prolene线连续缝合，动脉压升至100mmHg无活动出血。 供体心肺植入 气管后壁膜部4/0prolene连续缝合 前壁软骨环间断缝合 吻合口表面用止血粉、生物蛋白胶外涂，20mmHg胀肺。 术后处理 基本监护 心电监护 血流动力学监测：Swan－Ganz’s导管 血气监测 呼吸功能监护 肝肾、凝血功能监测等 基本和常规体外循环手术类似 排斥预防和监护 免疫诱导＋三联免疫抑制方案 舒莱诱导（手术当日及第4天均为20mg/次） 甲强龙冲击（术中、手术当日-术后1天） 泼尼松维持(术后8天开始) 环孢素维持（术后1-3天开始） 骁悉维持（术后1-3天开始） 免疫抑制方案 舒莱用法：舒莱20mg﹢注射用水5ml iv 20-30min 激素用法： 1）甲强龙 术中：麻 后300mg iv 15-20min，预 充200mg，开放前500mg iv 15-20min 术后：125mgIVq8h ×3 2）强的松:术后8天开始用 开始量0.6-1 mg/kg/d po20mgbid 术后每周减量10mg 出院时5-10mg/d CSA: 术后12h开始 开始量2-8 mg/kg/d po100mg bid 根据血药浓度调整环孢素谷浓度：250-300 ng/dL MMF: 术后12h开始，0.5 q8h或1 q12h (1.5-3 g/d) 排斥监护 临床表现 心电图 胸片 血气分析，SaPO2，氧合指数等 心脏超声 心内膜及肺活检（仅上述未能确定时采用） 感染预防和监护 严格消毒隔离一月 尽量早期拔除气管插管，争取48-72小时内拔除所有有创管道 防治呼吸道感染：理疗，呼吸训练，体位排痰，支纤镜吸痰 预防性使用抗生素：舒普深，更昔洛韦等 感染监测 临床表现 血像 微生物培养：血、尿、痰、粪、咽拭子、分泌物培养等 胸部X光检查 结 果 手术情况 术后情况 各种有创管道停留时间 *注：拔管后17h再次气管插管，3天后改无创通气 胸腔纵膈引流情况 术后并发症及处理 例 1 轻度排斥反应 时间：术后第10天 表现：低热、SaO2下降、WBC轻度升高 胸X光双肺渗出、浸润 治疗：甲强龙1g冲击 12h复查胸片， 双肺清晰， SaO2回升 体温正常 术后第2周，痰培养MRSCON，无感染征象，予 他格适预防治疗2周，转阴 术后一周支纤镜 例 2 肺不张 时间：术后 49h，气管插管拔除后 表现：严重低氧血症 治疗：重插管，支气管灌洗，根据痰培养细菌谱使用抗生素 结果：术后第6天拔管改无创正压通气（NIPPV ） 术后18天停辅助呼吸 例2术后第3天气管镜所见 术后第7天复查 例2 张力性气胸及肺大泡 时间 : 术后4 m 表现：呼吸困难，低氧血症，X-ray 左侧张力性气胸、肺大泡 治疗：开胸肺大泡切除 结果：痊愈 病因 : 肺不张/高 PEEP ? 排斥反应？？ 例1术后康复进程 术后第2天进食 第3天离床活动 第7天步行出隔离病房 第14天转出监护室 术后2月出院 随