第16様式.docVIP

第16号様式(第48条関係) 損害調査報告書 火災番号 年第　　号 (　　　　　　火災) 出火場所 寒川町 出火日時 　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分ごろ 火元 類焼 類焼 類焼 責任者氏名 (用途) (占有?管理?所有) (占有?管理?所有) (占有?管理?所有) (占有?管理?所有) 用途別 構造?階数 棟数 棟 棟 棟 棟 り災前の建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ り災前の延べ面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 焼損面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 焼損表面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 建物のり災程度 り災世帯数?人員 世帯　　　人 世帯　　　人 世帯　　　人 世帯　　　人 世帯り災程度 損害額 建築物 焼き損害 千円 千円 千円 千円 消火損害 千円 千円 千円 千円 爆発損害 千円 千円 千円 千円 計 千円 千円 千円 千円 収容物 焼き損害 千円 千円 千円 千円 消火損害 千円 千円 千円 千円 爆発損害 千円 千円 千円 千円 計 千円 千円 千円 千円 車両?船舶等 千円 千円 千円 千円 その他 千円 千円 千円 千円 合計 千円 千円 千円 千円 保険 不動産 万円 万円 万円 万円 動産 万円 万円 万円 万円  類焼 類焼 類焼 合計 責任者氏名 (用途) (占有?管理?所有) (占有?管理?所有) (占有?管理?所有) 用途別 構造?階数 棟数 棟 棟 棟 棟 り災前の建築面積 ㎡