保险代理人经纪人公人执业许可登记自行评估表1.docVIP

保險代理人／經紀人／公證人執業許可登記自行評估表-1 受文者：行政院金融監督管理委員會保險局 執業種類 □財產保險代理人 □財產保險經紀人 □一般保險公證人 □人身保險代理人 □人身保險經紀人 □海事保險公證人 申 名稱 公司電話 聯絡人電話 ( ) ( ) 傳真號碼 請 負責人 姓名 身分證字號 □男□女 出生日期 民國 年 月 日 人 資本額 新台幣 元 營業 所在地 簽署 姓名 身分證字號號 □男□女 出生日期 民國 年 月 日 人 戶籍地址 聯絡電話 ( ) 服務於 □總公司 □( )分公司 項次 申請項目及應自評項目 評估內容 附件頁次索引 自行評估 主管機關審核意見 □個人名義 □公司組織 (新□增聘簽署人 □增設分公司 符合 不符合 1 ○ ○ 至少應聘有資格符合一人(姓名)___________擔任簽署工作(公司組織應同時勾選申請項目之簽署人)。 ( 2 ○ ● 簽署人同時具保險代理人/經紀人/公證人資格者僅得擇一申領執業證書。 ( 3 ○ ● 簽署人不得同時為兩家以上公司擔任簽署工作。 ( 4 ○ ● 檢附簽署人身分證明（身分證正反面影本或戶籍謄本）。 ( 5 ○ ● 檢附簽署人資格(敘明符合_____管理規則第5條第1項第__款規定)及證明文件影本(及格證書編號： )。 ( 6 ○ ● 檢附簽署人最近二年內取得主管機關認可□職前教育訓練證明；□取得職前教育訓練證明已二年以上者，得檢附已取得之職前教育訓練證明及最近二年內在職教育訓練證明（__________核發證書字號______第_____號、第___期、___年___月___日結業）。 ( 7 ○ ● 個人執業者檢附無管理規則第7條各款情事之聲明書；公司組織者檢附簽署人無管理規則第7條第1款至第9款及第12款至第14款情事之聲明書(聲明內容如有虛偽不實或故意遺漏，聲明人應受相關法令處分)。 ( 8 ○ ○ ○ 檢附□個人□總公司□分公司營業計劃書。 9 ○ 檢附發起人或股東清冊（載明發起人或股東姓名、性別、出生年月日、住所、身分證字號及所認繳股款）。 10 ○ 檢附公司章程草案。 11 ○ 檢附銀行存款證明正本或繳足股款會計師驗資證明(最低實收資本額應符合保險代理人或經紀人需新台幣300萬元以上/再保險經紀人需新台幣600萬元以上/保險公證人需新台幣200萬元以上之規定)。 12 ○ 檢附預定經理人(姓名)_________之資格證明(含學歷及工作經驗證明，並敘明符合____________管理規則第__條第__款規定)。 13 ○ 檢附分公司負責人與所聘簽署人應具備保險代理人／經紀人／公證人資格證明(請同時勾選申請項目之簽署人)。 14 ○ 設立分公司最近三年內無違反法令受主管機關處分。 15 ○ 檢附董事會決議增設分公司之會議紀錄。 輔助人系統建檔-執業登記號碼 主管機關綜合審核意見：□准予照辦；□函請補件；□未便照准 填表說明： 1、「執業種類」欄請於「□」勾選（如「ˇ」）所擬辦理執業種類事項。 2、請於「申請項目及應自評項目」欄下方所列「□」勾選（如「ˇ」）所擬辦理之事項，其中所列「○」即表示申辦該項業務應自評項目，如項次4所列「檢附簽署人身分證明」，即表示申請簽署人執業登記時應具備之文件。 3、「評估內容」欄應請填寫相關應填具之資料，如項次1所列「至少應聘有資格符合一人(姓名)___________擔任簽署工作(公司組織應同時勾選申請項目之簽署人)」請於空格部分填寫擬聘任之簽署人如「李大同」。 4、「附件頁次索引」欄係指所檢附附件資料，應以A4大小紙張填送，並請預先編製頁碼，同時就該項次資料所在頁碼填寫，如項次4所列簽署人身分證明位於所附資料第12頁者，請於「附件頁次索引」欄填寫「12」。另相關證明文件為影本者，應加蓋或書寫「與正本無誤」，並由申請人（公司）蓋章核對。 5、「自行評估」欄係指就申請人自行評估所檢附之資料，是否符合「評估內容」欄所列事項，若符合者請於「符合」欄中勾選如「ˇ」，若不符合者請於「不符合」欄中勾選如「ˇ」。 6、「主管機關審核意見」欄或其他顏色標示部係留供主管機關審核之用，請勿填寫。 7、申請人應確實填寫本申請書並確認附件資料之正確與齊備，若有未齊備者