神经病理性疼痛诊疗现状进展课件.ppt

神经病理性疼痛诊疗现状及进展   神经病理性疼痛概述 慢性疼痛 伤害感受性疼痛(Nociceptive pain) 神经病理性疼痛(Neuropathic pain) 神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统功能异常或结构损伤所引起的疼痛综合征。 自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛 神经痛是指单条神经或数条神经分布区的疼痛 慢性伤害感受性/炎症性疼痛时，机体组织受到损伤，并通过传导伤害感受性刺激的神经通路形成疼痛信号的慢性传递。而神经病理性疼痛通常没有组织损伤，或是在外周神经损伤修复后发生，疼痛传导通路功能紊乱，导致疼痛信号的异常慢性传递。 New Concept 由周围神经系统或中枢神经系统原发性损伤或功能障碍或一过性失调所导致或引起的疼痛 影响躯体感觉神经系统的疾病或损伤所导致的疼痛 可能会出现神经病理性疼痛的疾病或损伤 周围神经系统 创伤性神经损伤（包括医源性损伤） 缺血性神经疾病 神经压迫 多发性神经性疾病（先天性，代谢性，中毒性，炎症性，感染性，营养性等） 神经丛损伤 神经根压迫 截肢后残肢痛或幻肢痛 带状疱疹后神经痛 三叉神经痛和舌咽神经痛 肿瘤相关的神经性疾病（肿瘤神经浸润，手术放射或化疗相关性神经损伤） 瘢痕疼痛 可能会出现神经病理性疼痛的疾病或损伤 中枢神经系统 卒中（梗死或出血） 多发性硬化 脊髓损伤 脊髓空洞症 常见神经病理性疼痛相关疾病 糖尿病性神经病变 带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia, PHN) 复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS) 残肢痛、幻肢痛等。 神经病理性疼痛的机制 神经病理性疼痛的确切机制还不明确。 从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异性的，每种疾病可能存在几种典型机制。 可能的发生机制 伤害性感受器末梢的选择性损伤与敏感化，主要破坏Aβ纤维末梢，而对C纤维末梢影响较小。 有髓纤维脱髓鞘引起的“混线(cross-talk) ”异常传导 神经突触传递的长时程增强(longterm potentiation) 感觉传入神经元（DRG）的可塑性及敏感化。 最终机制：感觉中枢神经系统的敏感化。 感觉中枢神经系统的敏感化 1883年Sturge就曾提出“Peripheral injury triggers a change in the excitability of the CNS so that normal inputs evoked exaggerated responses leading to pain hypersensitivity”。 他还提出，在切断神经前，最好先行局部麻醉，以免切断神经引起的冲动传入中枢。这些观点是在大量的临床实践的基础上提出的。由于没有实验根据，因此在此后的100年内并没有引起人们的足够重视。直到1983年Woolf等人用动物实验的方法证实，组织、神经损伤或强烈刺激初级传入C纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，这一现象被称之为中枢敏感化（central sensitization）。 中枢神经系统敏感化的机制 中枢敏化是一个非常复杂的过程，包括多种病理改变。如Aβ纤维出芽（sprouting）长入脊髓板层Ⅱ，与C纤维中枢投射末梢形成突触联系；交感神经出芽可与背根神经节中感觉神经元相联系，疼痛刺激信息的传入和异常冲动的产生可导致交感神经的易化现象；NMDA受体活性增强引起Aβ纤维的“上发条”（wind-up）现象；抑制性GABA能神经元调控作用的减弱，均有重要作用。另外，研究还发现与mGluRs及LTP密切相关。 中枢敏化的分子机制 机制研究进展 脊髓胶质细胞激活是NP发生和持续的关键因素 1994 Garrison 胶质细胞与疼痛 爱滋病的无损伤痛 超病损部位触痛 镜像痛 SP. EAA. ATP. NO. PGs. ------ 胶质细胞激活 释放前炎性细胞因子（IL-1β,IL-6,TNF-α） 改变细胞膜钠钙通道的通透性，提高神经元兴奋性 现 状 机制研究 遍地开花 临床治疗 不尽人意 神经病理性疼痛的诊断 与其他神经疾病不同，神经病理性疼痛几乎没有严格的诊断标准，也没有确切的诊断试验