羊水栓塞幻片课件.pptVIP

羊水栓塞（amniotic fluid embolism) 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是羊水中的有形物质(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等 )进入母体血循环而引起一系列病理生理变化，是产科中一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶5000～80000，但病死率高达50％～86％。 循环羊水进入母体的条件 胎膜已破； 有较强的子宫收缩(宫缩过强或缩宫素应用不当； 血管开放(胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂或剖宫产等)。 羊水进入的途径为：子宫颈内膜静脉及子宫下段静 脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦(如子宫破裂、子宫颈裂伤)。 发病机理 急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质,使肺血管发生痉挛，肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。 过敏性休克:羊水作用，尤其是胎粪可致母体发生过敏性休克，也可以引起猝死.个体对外界抗原的反应程度决定了临床症状的严重程度，羊水进入产妇体内是一常见现象，但并非所有的患者均发生严重的并发症。Clark等认为以往对这一综合征采用“羊水栓塞”这一词可能不恰当，用 “妊娠过敏样综合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)可能更为合适。 急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于Ⅲ因子，可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。 多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 羊水栓塞病理生理改变示意图 检查及诊断 1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大。 　　2.肺动脉或下腔静脉中取血找到羊水成分可确诊。 　　3.DIC实验室检查。 骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。　 治疗措施 羊水栓塞得处理主要原则：改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾功能衰竭 ；预防感染。 　1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意。 2. 吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。 　3.解除肺动脉高压：必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列： 　　（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 　 （2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 　　（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射. 　　（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。 4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。 　　（1）扩充血容量：应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。在穿刺的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。 　 （2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。