社区下呼吸道感染治疗展，江山平.pptVIP

Management outside hospital Management inside hospital Prevention 一、门诊LRTI处理的相关问题 （一）LRTI的诊断和鉴别诊断 当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来就诊时，临床医生要考虑到3个问题： 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？ 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染？是急性支气管炎还是肺炎？ 感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？ 诊断和鉴别诊断（1） 何时须考虑到吸入性肺炎？ 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。 诊断和鉴别诊断（2） 何时要想到心力衰竭？ 年龄65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。 诊断和鉴别诊断（3） 何时须考虑到肺栓塞？ 有下列危险因素之一时要想到肺栓塞： 下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史； 过去4周内有卧床史； 恶性肿瘤。 诊断和鉴别诊断（4） 何时要想到COPD？ 有下列至少2种症状时要想到COPD： 喘息、 呼吸时间延长、 吸烟史、 过敏症状。 建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。 诊断和鉴别诊断（5） 如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？ 出现下列症状和体征时要想到肺炎： 新进出现的肺部局限体征 呼吸困难、 心率增快、 发热4d。 如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。 诊断和鉴别诊断（6） 在门诊是否需要明确病原学？ 通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。 （二）LRTI的治疗 LRTI的治疗（1） 急性咳嗽是否需要治疗？ 对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚甚至可待因镇咳。 但是化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。 LRTI的治疗（2） 大多数LRTI是自限性的，病程通常1～3周。当然某些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和可能的预后。 LRTI患者抗生素治疗的指征： 怀疑或确定肺炎 部分AECOPD 年龄75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中） LRTI的治疗（3） AECOPD抗生素治疗的指征： 呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰 严重COPD LRTI的治疗（4） LRTI患者抗生素治疗策略： 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTI最主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆盖肺炎支原体。 如果四环素和阿莫西林过敏，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素可以作为替代抗生素的选择。 当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。 LRTI的治疗（5） LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。 但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。 LRTI的治疗（6） 门诊LRTI患者的随访 医生需要告知患者，如果症状持续3周以上，需要复诊。 抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。 具有以下2个以上特点的重症患者，在首次就诊后2天内复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄65岁。 应该劝告发热超过4天，呼吸困难加重，不能喝水，意识障碍加重的病人立即求医。 二、住院LRTI处理的相关问题 （一）CAP 1. CAP患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB评分。 表1 肺炎严重程度评分（PSI）（2） CURB评分 意识不清 血尿素氮7mmol/L 呼吸频率≥ 30次/min 舒张压≤ 60mmHg 4项标准中每满足1项加1分，总分4分 PSI用于判断哪些患者可以门诊治疗存在的缺点： PSI评分中年龄是一个重要指标