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 常见精神科急诊 谵妄的诊断与治疗 定义 病因 危险因素 临床特点 诊断 识别方法 治疗 一、定义 谵妄 是一种发生突然，可逆的异常精神状态，是一种病因学上无特异性的脑器质性综合征，又称急性脑病综合征 其特点在意识障碍的基础上，呈现注意力、认知、精神运动、睡眠--觉醒周期及情感障碍 谵妄状态 定义：由于各种原因引起大脑皮层功能障碍所致，常伴有意识水平减低、定向障碍、不协调性精神运动性兴奋、出现恐惧内容的幻觉或错觉 二、病因 器质性病因可分为四组： 原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中 作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病 外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒 滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖 谵妄状态病因 脑部疾病 躯体疾病 感染中毒 酒精和药物依赖 感染或躯体疾病所诱发的急性精神分裂症 少数谵妄性躁狂 二、病因 颅内病因感染：脑膜炎、脑炎脑外伤：特别是脑震荡蜘网膜下出血癫痫及癫痫发作后状态 颅外病因酒精、药物(摄取或戒断) 酒精及镇静催眠药物依赖抗精神病药物、抗抑郁药物 二、病因 其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、抗巴金森病药物、强心苷、甲氰咪胍、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇 ?毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物 内分泌功能失调(低下或亢进)垂体、胰腺、肾上腺、副甲状腺、甲状腺 二、病因 非内分泌脏器疾病肝脏：肝性脑病，肾脏：尿毒症性脑病，肺脏：肺性脑病、低血氧症，心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压 ?营养不足：硫胺缺乏 伴发热及脓血症的系统感染 各种原因引起的电解质平衡失调 手术后状态 发病机制 普遍的脑氧化代谢降低 脑代谢活动有关物质的供给、摄取、利用 乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现 认知障碍和同时出现的脑电波慢活动 三、危险因素 高发生率和低识别率（10—80%，17%） ICU精神障碍 在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25%的患者中是即将死亡的标记 住院时间更长，未来的认知功能下降 应用更多的医疗资源，术后合并症多 年龄增加与痴呆的发生率增加相关 痴呆是谵妄的独立危险因素 发生率 人群 发生率% 住院的躯体疾病患者 10—30 住院的老年患者 10—40 肿瘤患者 25 AIDS患者 30—40 术后患者 10—51 临终患者 ＞80 共患大脑结构性疾病患者 ＞81 高风险人群 老年（通常有痴呆的躯体疾病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染) 术后（心脏、移植、髋关节） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝肾功能不全 高风险人群 老年病人尤易发生谵妄与下列因素有关： 大脑与年龄相关的变化 大脑损伤或疾病尤其是阿尔茨海默病 内稳态调节能力和对抗应激能力的减弱 生命节律的改变 视力与听力的损害，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为最著） 对感染的敏感 慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性 多种疾病的合并：药物代谢和分布机制的受损 营养不良 高风险人群 药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药 凡具有抗胆碱能活性的药物，都容易导致老年谵妄 老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等 某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。 四、临床特点 前驱症状 坐立不安、焦虑、恐惧、对声光过敏、易激惹 注意力不集中、睡眠障碍、噩梦 儿童 退行性行为 四、临床特点 意识障碍 感觉迟钝，对外界刺激反应减弱 知觉清晰度降低，对周围环境认识模糊 注意障碍 意识模糊，注意转移、集中 和持久的能力减退 四、临床特点 认知障碍 知觉障碍 错觉或幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性 思维语言障碍 接触性离题、病理性赘述、 联想松驰、片断的妄想 记忆损害 即刻、短时记忆受损明显 定向障碍 医务人员、近亲属、自身、 时间、地点定向障碍常见 四、临床特点 情感障碍 不稳定性 焦虑