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阳信县中医医院xx科 医疗质量与安全管理小组月度会议记录 会议时间： 年 月 日 17:00 会议地点：16楼外科示教室 主 持 人：**主任 参加人员： 医师：**主任医师 护士：**护士长、**主管护师 会议主题一：上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析……………………。 会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：………. 会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报………………… 核 心 医 疗 制 度 执 行 情 况 值班与交接班 危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的签字，夜班交白班缺乏书面记录。 三级医师负责制 病例抽查484107，483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788 病程记录已打印无签字….。 会诊 485630段幼文，缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。 疑难及死亡病例讨论 8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭，须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见………. 危急值报告及应答 8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。 平均住院日管理 8月的平均住院日为10.5天，比6月增加了2.4天，比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。 超过30天住院 患者管理 8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长…. 危重病人管理 8月科室的危重病人较6月有所增加，病重病危通知等均及时与家属沟通签字。……… 医院感染 8月未发现院内感染患者，情况较好。但需要继续加强对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。 手术病历质量 8月的病历抽查，病例485285，手术审批书未及时签字， 48450手术前沟通记录患者或家属未签字……… 医保 执行 经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经全科重点学习、培训和抽查改进后效果显著。 会议主题四：质控会重点讨论内容及总结……… 质 控 会 重 点 讨 论 内 容 疑难死亡病例讨论： **主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内讨论了的1份疑难病例，1份死亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时上级管组医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新的诊治指南，缺点在于各级医师的发言并不能完整准确的反应在记录本上。整改意见：今后可以鼓励积极制作相关内容的PPT，有利于图文并茂地表达自己的观点，也有利于保存资料。 合理使用抗生素： **副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理，及预防性抗生素的使用严格遵守医院和国家的规定后，我科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标，特别是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例较高，感染风险高；2.患者对于病原体送检工作的理解不够导致送检率不高，治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。 平均住院日的管理： **主治医师：8月的平均住院日虽然仍控制在计划范围内，但较7月有所回升，要继续加强对患者平均住院日的管理，严格掌握患者的出院指针，但要注意方式方法，不能与患者产生我们在赶病人出院的误会，要加强对病情、治疗疗效及出院指针等的沟通。 不良事件： **护士：8月出现一例患者出现严重过敏情况的不良事件，医护人员及时予以处理，没有造成患者及科室的损失，但请大家注意加强对药品不良反应的监控工作，及时发现、及时上报、及时处理。 总 结 与 改 进 **主任最后总结： 8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点： 整改意见已经提出来了，在本月的工作中，就要落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；7月的指控会提出的整改措施不少就改得不错，但是，贵在坚持； 仍要注意治疗性抗生素的规范使用，降低DDD，提高