护理诊断与护理病历 人才摇篮山东滨州职业学院.pptVIP

第一节 护理诊断 一. 护理诊断的发展 1953年美国护士弗吉尼亚.福莱提出护理诊 断的概念。 1973年成立了美国护士协会ANA， 1982年更名为北美护理诊断协会NANDA。 目前，我国使用的是NANDA认可的护理诊 断。 二 .护理诊断的定义 NANDA1996年定义： 护理诊断是护士针对个体、家庭、社 区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 三 . 护理诊断与医疗诊断的区别 医疗诊断 是由医生提出的，是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、 病理生理改变，以便指导治疗措施。 护理诊断 是护士使用的名词，是叙述患者由于病理、 心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康 的护理问题，是制定护理措施的依据。 四、护理诊断的分类系统 （一）字母顺序排列法 1973年，第一次全美护理诊断分类会议 上确定的分类方法。 按英文字母顺序排列。 （二）人类反应型态分类法 为1986年NANDA第7次会议上与会者一致通过的护理诊断分类又称为“NANDA护理诊断分类Ⅰ”。 （三）功能性健康形态分类法 包括11个方面：健康感知与健康管理形态 营养与代谢形态 排泄形态 活动与运动形态 睡眠和休息形态 认知与感知形态 自我感知与自我概念形态 角色和关系形态 性与生殖形态 压力与应对形态 价值与信念形态 五、护理诊断的构成 （一）名称 护理诊断是对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。分为以下四类： 1.现存的 2.潜在的 3.可能的 4.健康的 （二）定义 该定义是1990年北美护理诊断协会通过的，即护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 （三）诊断依据 1．主要依据 指一个特定诊断所必须存在的症状和体征。 2．次要依据 可能出现的症状和体征，但不是所有病人都出现。 （四）相关因素 这是指引起不健康状态的原因。相关因素可以来自以下几个方面： 1．生理心理方面 。 2．社会环境方面 3．发展方面 指与年龄相关的各方面，护理对象身体的生长及心理发育等。 六、护理诊断的陈述方式 个体或群体健康状态以及导致这种 健康状态的原因，可分为三部分陈述、 两部分陈述和一部分陈述3种形式 一、三部分陈述 护理诊断包括三个部分，称为PES公式。 P(problem)——问题，护理诊断的名称； E(etiology)——病因，即相关因素； S(signs and symptoms)——症状和体征，包括实验室、器械检查结果。 二、二部分陈述　　 常用PE或SE公式 例１： P：有受伤的危险； E：与骨折后活动改变有关； 例２： S：便秘； E：与长期卧床有关。 三、一部分陈述 常用P公式 例： P：寻求健康行为。 七、护理诊断的方法和步骤 （一）整理记录资料 1.核实、分类、整理，并准确记录 2.记录要简捷、清晰，使用医学术语 3.各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。 （二）分析资料 应将资料与正常值进行比较，发现异常情况，然后找出其相关因素和危险因素。 如病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。 （三）选择护理诊断 1.一个护理诊断只能针对病人的一个问题。 2.护理诊断的名称必须是公认的。 3.护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。 4.护理诊断应含相关因素。 5.护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。 第二节 护理病历书写 书写护理病历的基本要求： 护理病历是医疗护理文件的重要组成部 分，应纳入住院病历档案管理，同时具有 法律效应。 每个护理人员都必须刻苦练习，以认真负责、实事求是的科学态度写好护理病历。 一、 客观、真实 护理病历必须真实客观反映患者的健康状况、所采取的护理措施等。记录患者的主诉和临床观察的资料应客观真实，不带有自己的主观判断和结论，对于主观资料（患者的主诉和心理社会学资