酮酸对营养与肾脏效应课件.pptVIP

Dr. Anja Markant 在VLPD合并酮酸/氨基酸治疗中很关心的问题是是否会导致营养不良。但很多研究都强调，这一治疗反而能改善CKD患者的营养状况，原因如下：1、提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡；2、提供了足够的能量和必须的营养素；3、不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应 患者对限制蛋白质饮食产生适应性反应的机理包括抑制氨基酸氧化，从而促进食物中氨基酸的利用；抑制餐后蛋白质降解以及蛋白质合成率不变或提高。我们注意到这些适应性反应是在CKD患者实施低蛋白饮食后发生的；而且使氮的丢失得到了调节，在治疗的前三个月达到了暂时的氮平衡。 如前所述，氨基酸和酮酸不仅是蛋白质合成反应的底物，而且能调节蛋白质代谢。其中支链氨基酸及其酮酸，如亮氨酸和亮氨酸的酮酸，在促进肌肉中蛋白质的合成上起重要作用。相比之下，异亮氨酸和缬氨酸的作用不那么显著。近来明确了亮氨酸促进蛋白质合成代谢的机制。口服亮氨酸后能促进蛋白质的合成，还可以通过促进胰岛素的释放而促进蛋白质合成。酮酸能够抑制蛋白质的水解，它是通过抑制糖皮质激素达到这一作用的，因为糖皮质激素对蛋白质降解有促进作用。另外，酮酸还有直接抑制氧化脱羧的作用。 因此精确的评价限制蛋白质饮食，应该从蛋白质合成、蛋白质分解和氨基酸氧化三个方面进行。 为了更好的说明这一点，Maroni和Goodshin等测量了CKD患者亮氨酸氧化，蛋白质摄入可分为0.3g/kg/d，0.6g/kg/d和1.0g/kg/d。可以得出三点结论：1、无论哪种饮食都可以刺激亮氨酸氧化；2、随着饮食蛋白摄入的减少，亮氨酸氧化也减少；3、极低蛋白饮食患者的亮氨酸氧化率与进食较大量蛋白质的CKD患者相比，大约可下降15%。 另外有证据表明限制蛋白质饮食合并酮酸治疗能够保持和改善患者的营养状态。如图所示一系列研究（患者数从5人到37人，时间从4月到18月）标明治疗后血清蛋白质不变或较前升高。 血清转铁蛋白也可以看到同样的结果。 CHAUVEAU教授及其同事也证明了低蛋白饮食合并酮酸/氨基酸补充患者可以保持良好的营养状态。他对10个晚期CKD并予极低蛋白饮食合并酮酸治疗的患者进行为期一年的身体构成以及生化指标的分析。结果表明BMI及其它营养指标无明显变化。 许多尿毒症患者血中的氨基酸不是最理想，其程度与肾功能不全的严重程度以及尿毒症症状的严重程度相关。许多CKD患者必需氨基酸低于正常，而非必需氨基酸增加。 原因在于肾小管功能的减退。我们知道肾小管上必需氨基酸的转运在正常情况下可以重吸收大约99%的必需氨基酸，而在CKD患者，这种重吸收减退，主要是由于钠的转运机制受损，因此CKD患者对个别氨基酸的排泄分数增加5~10倍 Teplan教授及其同事对CKD患者予0.6g/kg/d蛋白质合并酮酸治疗，结果发现，3个月后血清支链氨基酸水平明显增高，同时这三种支链氨基酸的排泄分数降低，提示肾小管对它们的重吸收能力增强。 在评价饮食治疗对CKD的治疗效果之前，先来看看引起CKD进展的因素有哪些，它们是肾小球内压增高、高滤过和蛋白尿，低蛋白饮食合并酮酸都会对其产生治疗效果。 我们知道，蛋白质摄入比其它物质的摄入（如脂肪、碳水化合物）更能影响肾脏的血流动力学。高蛋白摄入引起肾小球滤过率增加；肾血浆流量增加，可较基础值增加100%；这些变化最终可引起细胞因子如TGFβ的释放，引起肾小球纤维化和肾功能减退。而且，高蛋白饮食能使肾脏体积和重量增加。总之，高蛋白饮食对残留的肾功能产生不利的影响。相反，限制蛋白质饮食则能降低肾小球滤过率、肾血浆流量和减少肾脏体积和重量。 除了限制蛋白质饮食的好处外，支链氨基酸和其他氨基酸在对肾功能的影响上作用不同。许多研究表明，不是所有的氨基酸都对肾脏血流动力学产生影响。支链氨基酸对肾小球滤过率没有影响，而其他氨基酸注射后能使GFR和肾血浆流量增加，其中的机制仍在研究中.其中许多人认为胰高血糖素参与了氨基酸引起的高滤过，其他还有cAMP和尿素等。 支链氨基酸和酮酸对GFR没有影响，因此当低蛋白饮食合并酮酸治疗时，不会引起肾小球高滤过，对肾脏的保护有益。 Wada等的研究证明了这一点。给与患者氨基酸的混合物后，60分钟后GFR升高，而支链氨基酸组GFR无明显变化。 蛋白尿是促进CKD进展中重要决定因素。 在慢性肾脏病中，肾单位的丢失使剩余的的肾单位为了保持肾功能，必须适应肾小球血流动力学的变化。肾小球内压的升高破坏了肾小球滤过膜的选择性滤过功能，大量蛋白质漏出；蛋白质在肾小管的重吸收可引起炎症反应等对小管间质产生损伤。 如图所示，包括2400名非糖尿病CKD患者在内的的11个试验表明，蛋白尿的减少能够延缓肾功能的进展，使肾脏结果得到改善；相反，蛋白尿增加则不会引起肾脏结果的改善。 Ke