麻疹个案调查表新.docVIP

麻疹监测病例流行病学个案调查表 第一部分 流行病学个案调查（现场调查用） 一、传染病报告卡信息 1.1 传染病报告卡卡片编号： 320724007-2017-00006 1.2 患者姓名*：顾梓萱 （患儿家长姓名： 沈海风 ） 1.3 身份证号 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 2015 年 11月 11 日（公历） a.年龄*： （单位： 1 岁 11月 日，如出生日期不详,可填写实足年龄） 1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： √ 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 1.8 病人现住址*：江苏 省 连云港 地(市) 灌南 县(区) 三口 乡（镇、街道） 后河 村(居委) 1.9 患者职业*： 幼托儿童 √ 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 1.10 病例分类*： √ 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 1.11 发病日期*：2017 年 07 月 16 日 1.12 诊断日期*：2017 年 07 月 21 日 18 时 1.13 死亡日期 ：20 年 月 日 1.14 疾病名称：法定传染病： 麻疹 1.15 填卡医生： 陆艳 1.16 报告单位： 三口中心卫生院 1.17 接触者有无相同症状： √ 无 有 1.18 备注： 二、流行病学调查信息 2.1 报告日期*：2017 年 07 月 16 日 2.2 调查日期*：201 年 07 月 16 日 2.3病例户籍*： √ 中国大陆 中国香港 中国澳门 中国台湾 其他国家_______灌南 县(区） 乡(镇、街道） √ 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外国 如非本县区，发病时在现住址居住时间*： 7日 7-21日 22日-3月（不含） ≥3月 （注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间） 2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*： 是 √否 不详 如是，所在集体单位具体名称： 2.5 是否发热*： 是 √ 否 不详 如是，则发热日期为*：2016 年 月 日 2.6 是否出疹*： √ 是 否 不详 如是，则出疹日期为*：2016 年 10月 16 日 2.7其他临床症状*： 咳嗽 是 √ 否 不详 卡他性鼻炎 是 否 不详 结膜炎 是 √ 否 不详 口腔黏膜斑 是 否 不详 淋巴节肿大 是 √ 否 不详 关节炎/关节疼痛 是 否 不详 2.8是否有其他并发症*： 是 √ 否 不详 具体为 肺炎 腹泻 肠炎 脑炎 脑膜炎 耳炎 其他 2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写） a.含麻疹成分疫苗剂次数*: 0剂 √ 1剂 2剂 ≥3剂 不详 i 如接种过，第1剂接种日期： __2016__年_ 7_月_ _14日 疫苗种类： 1 第2剂接种日期： __2017__年_ _06_月_ _01_日 疫苗种类： 1最后一剂接种日期：___ ___年_ __月_ __日 疫苗种类： 2 1 Ii免疫史信息来