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附件包块的诊断和处理 沈阳市法库县中心医院 安洪宾 前沿 美国妇产科学会在2007年ACOG Practice Bulletin 上发表了一篇关于附件包块的诊断和处理的临床实践指南 文章依次讲述了患者个体因素（如年龄、生育状态等）、临床检查、影像学结果和血清标志物等在鉴别附件包块的性质方面的意义 卵巢癌的高危因素： 年龄、有乳腺癌和卵巢癌的家族史的妇女，携带BRCA1和BRCA2基因的妇女在60岁前发展成卵巢癌的风险是普通人群的60倍和30倍 未生育、原发不孕、子宫内膜异位症都能增高卵巢癌的风险 除预防性的卵巢切除术，复合口服避孕药的使用是唯一的显示能降低卵巢上皮癌发生风险的手段。这种保护作用在于使用的持续时间。BRCA1或BRCA2发生突变的妇女这种保护作用减弱。 盆腔检查 盆腔检查，包括麻醉下的直肠指检，在发现附件包块方面能力有限。尤其是对体重指数超过30的妇女 触诊恶性肿瘤往往呈不规则，质硬，固定，结节，双侧，并伴有腹水 良性肿瘤，包括子宫内膜异位症，慢性盆腔炎症，黄体出血，子宫肌瘤等也可出现上述的表现，尤其是绝经前妇女 检查手段-超声 经阴道超声被作为检查附件包块的最常见的影像学手段 主要的局限性在于对癌症缺乏特异性和较低的阳性预测值，尤其对于绝经前妇女，应将经腹部超声和经阴道超声结合起来使用 超声应该对包块的大小和性质（囊性，实性或混合性），单侧或者双侧，有无分隔形成，囊内壁有无结节，有无乳头状赘生物和盆腔有无腹水进行描述 检查手段-超声 彩色多普勒超声可以测定包块周围的血流情况，可提高二维灰度超声的特异性 在评估盆腔包块的作用仍具有争议：主要因为有关于此的报道中良恶性包块的血流测定值如阻力指数，搏动指数，最大收缩期血流速度有一定的重叠 CT MRI PET不推荐最为附件包块的首选 在有限的资料中，MRI较超声对恶性包块的分型可能有更好的优势。MRI对于鉴别非附件包块的来源尤其是子宫平滑肌瘤有帮助 CT应用在对经阴道超声和其他的检查结果-血清CA125等怀疑恶性肿瘤的患者检测腹腔是否有转移 血清CA125 血清CA125在80%的卵巢上皮癌患者中升高，但仅仅在50%的Ⅰ期患者诊断时有表现 ?-HCG，LDH和AFP水平可能在某些特定的恶性生殖细胞肿瘤升高，抑制素A和B是卵巢颗粒细胞瘤的标志物 单房的，壁薄，透声好的囊肿，表面光滑，边界清楚，不论是否绝经和囊肿大小，其恶性的发生率约为0-1% CA125对绝经前妇女恶性肿瘤的预测价值低于绝经后妇女，临界值是相当有用的指标 绝经前妇女在某些良性疾患时轻度升高，显著升高则应高度怀疑恶性 研究发现患有癌症时，CA125会随着时间的增加而增高。尽管这个研究处于起步阶段，但有少量发表的报道支持 评估 几乎所有绝经前妇女的盆腔包块都是良性的，因此最初的评估在于其有无盆腹腔症状 正确的评估包括病史的询问和体格检查、定量?-HCG监测、全血细胞计数和阴道超声 很少情况下，恶性肿瘤表现为急腹症，急症多数由于癌肿的急性出血或者肿瘤骤然长大而导致的急性失血，这些情况往往见于青春期或20多岁妇女好发的生殖细胞肿瘤 绝经后妇女附件包块的评估手段 主要为阴道超声和血CA125水平 若发现CA125升高并且超声提示包块存在实性成分，囊内有赘生物，伴有腹水或盆腔积液等均应高度怀疑恶性肿瘤 除了阴道超声提示单纯囊肿外，大多数绝经后妇女需要手术治疗 卵巢还是子宫，结肠，乳腺，胃等处恶性肿瘤的常见转移部位 所有绝经后妇女若近12个月未做乳房x光片检查，出现附件包块后均应进行乳腺检查和直肠指诊 阴道超声提示子宫内膜厚或有阴道流血的妇女应该行子宫内膜活检 若患者贫血，大便隐血实验阳性，年龄在50岁以上，则应该进行全胃肠道检查以除外原发性胃癌或结肠癌 绝经后妇女是进行附件包块抽吸术的禁忌 原因如下：囊液的细胞学检查对于恶性肿瘤的诊断具有很低的敏感性，波动于25%-82% 即使是良性肿瘤，抽吸术也不能作为最终治疗方案，大约有25%的囊肿不论绝经前后都会在抽吸术后一年复发 恶性肿瘤的抽吸会导致肿瘤细胞在腹膜上的播散和种植，而改变疾病的分期和预后。尽管缺乏确切的证据证实这个观点，但是却有证据表明确实有肿瘤细胞沿着抽吸的针尖路径转移播散。也有强有力的证据支持手术时的播散导致了Ⅰ期患者的总的生存率较直接拿出肿块的患者低 对于高度怀疑晚期卵巢癌而不适合手术的妇女，进行肿瘤抽吸可以确定诊断，以便开始进行新辅助化疗 重复的影像学检查 重复的影像学检查被推荐用于良恶性肿瘤诊断不确定时 对于某些需要手术干预的附件包块的妇女，若存在潜在的增加围手术期患病率和死亡率的风险，则重复的检查较立即手术相对安全，尽管重复的频率尚未知 卵巢癌患者应该就诊于妇科肿瘤医师，可提高总的生存率 妊娠合并附件