颈椎病(含脊髓型)中医综合治疗与手术的长时程随访比较研究.docVIP

颈椎病(含脊髓型)中医综合治疗与手术的长时程随访比较研究 上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心 上海市中医药研究院骨伤科研究所 詹红生 1 研究背景 颈椎病（Cervical Spondylosis）是指颈椎椎间盘退变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等），并出现与影像学改变相应的临床表现者。随着我国信息社会发展与生活工作方式的迅速变化，不同地区人群的颈椎病患病率均超过10%，并呈现出低龄化、多元化、复杂化的趋势，其中伏案工作的脑力劳动者的发病率更高；严重的颈椎病患者可能出现病残。因此，颈椎病的预防、保健、治疗和康复等相关领域的研究已成为当前多个专业学科的重要课题。 1、颈椎病治疗方法分为手术和非手术两类，各有其适应症，临床疗效肯定。 目前公认的颈椎病分型为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、其他类型颈椎病（食管压迫型颈椎病、颈椎失稳型颈椎病和脊髓前中央动脉受压型）以及混合型颈椎病1,2。颈椎病的治疗分为手术和非手术两类。中国康复医学会颈椎病专业委员会发布的《2010版颈椎病诊治与康复指南》指出， 90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 主流观点认为，保守治疗半年无效或影响工作；或神经根性痛剧烈，保守治疗无效；上肢肌肉无力萎缩，保守治疗4-6周仍有发展趋势，应采取手术治疗；脊髓型颈椎病应确诊后及时手术治疗2。提出的颈椎病手术指征手术绝对适应症相对手术指征。 脊髓型颈椎病病（Cervical spondylotic myelopathy, CSM）和神经根型颈椎病（Cervical spondylotic radiculopathy, CSR）是临床最严重的颈椎病类型。CSM因症状复杂，早期不易发现，致残率较高，是各型颈椎病中选择手术治疗最多的类型，约占颈椎病发病率的10%～15%。CSM早期诊断和治疗时机往往难以把握，一旦遗漏或延误诊断，错过最佳治疗时机将遗留难以挽回的脊髓功能障碍。 2、颈椎病外科治疗方面，手术指征的把握和手术时机选择仍存在较大争议。 通常认为手术时机应在临床发病后6个月以内，其治疗效果已经得到广泛的认可1,。根据颈椎病自然病程发展，70％-80％的CSM有进行性发展的特点，有明确的脊髓功能障碍者，外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。手术治疗虽无法修复损伤的脊髓，但可以提供病损脊髓恢复的有利空间3。 然而，在手术材料昂贵、患者惧怕手术治疗和对术后的预期心存疑虑，以及不同术者对手术指征、时机的观点不一致等因素影响下，较为理想的干预方式、干预时机的选择都存有争议。有学者指出，存在脊髓压迫但无脊髓型颈椎病症状和体征的患者，许多不会发展为颈椎病。当然，如果遭遇颈部外伤，他们发生急性脊髓损伤的风险很高。随着术式的改良以及手术器械的进步，很多并发症得到改善，但仍然存在不容忽视的潜在及远期风险，如前路手术后引起入路相关的吞咽、呼吸困难等食管、气管损伤；后路手术后容易造成远期神经功能的恶化（C5神经根麻痹）；领近节段退化及领近节段病；医源性椎管狭窄（椎管内形成瘢痕组织粘连、牵拉、压迫脊髓）；假关节形成和翻修率增加；内固定失败、植入椎间盘脱出；以及术后长期颈肩部疼痛、酸胀感，严重者影响患者的工作和生活。另外，60岁以上的老年患者生理上存在围手术期风险大，难以耐受手术创伤以及出现并发症。 3、颈椎病非手术治疗方法中，中医综合治疗具有明显的特色和优势。 目前主要采用西药治疗、中医药方法、中西医结合方法和康复治疗等综合疗法。西药中的消炎镇痛（以NSAID类为主）存在较严重的胃肠道副作用。皮质类固醇激素长期或大量使用可引起骨缺血性坏死和硬膜外粘连等。脱水剂易引起电解质紊乱。神经营养因子的作用机理尚需进一步明确。 我国特有的中医药综合干预方法（包括中医药内服、外敷、针灸、手法、导引等）具备简、效、便、验的优势。临床研究证实，中医药方法具有理想的疗效，也积累了较为丰富的临床积累和推广经验。然而，在治疗周期、频率和操作规范等方面，由于缺乏较为系统规范的临床研究，目前还没有得到中西医学术界较为公认的中医药综合干预治疗方案。 4、为解决合理把握手术时机，以及规范化比较手术治疗与非手术治疗的远期疗效和终点指标等客观评价，迫切需要开展系统性的优化方案研究。 目前诊治颈椎病的非手术疗法方法种类繁复，早期诊断和评估为及时有效的治疗奠定了基础，贾连顺等将CSM临床发病特点将其分为突发性、进行性加重型、平稳型和自限型，其中平稳型多可非手术治疗，约占10.8%，自限型进行非手术治疗时，应加强随访，约占7%。当前，过度治疗和治疗不足的矛盾突出，不但使患者承担额外风险，也是对整体医疗资源的不合理使