脊髓疾病的诊断与查体课件.pptVIP

脊髓疾病的定位诊断和查体 一 解剖 脊髓节与椎骨对应关系歌诀 颈节一四相齐，颈五胸四节高一； 下胸高三中高二，腰节平胸十十一； 骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。 1、脊髓丘脑束 前束:前束位前索(前根)脊神经根内侧。传递粗触觉，损伤后对触觉功能影响不大。 侧束 ：位外侧索。传递痛、温觉。脊髓丘脑束在白质前联合交叉。一侧损伤将引起损伤平面对侧1-2节段以下的痛、温觉丧失。 2、薄、楔束 位后索，薄束内侧，楔束外侧(楔束在Th4以上才有)。本体感觉(位置觉、运动觉、振动觉)及精细触觉(辨别物体的纹理和两点距离)。 后索损伤表现为本体感觉和精细触觉障碍。闭目难立征、闭眼指鼻不准、不能判断检查者在患者皮肤上所写的文字和图形(但能被视觉纠正)。 3. 皮质脊髓束 位置：皮质脊髓前束，位于前索，前正中裂两侧。 皮质脊髓侧束，位于外侧索。 皮质脊髓前外侧束，位于前索和侧索内。 功能：控制骨骼肌的随意运动。 损伤后表现：一侧损伤，伤侧平面以下的肌出现痉挛性瘫痪，上、下肌瘫痪，躯干肌不瘫痪，不能随意运动，肌收缩力增强，腱反射亢进，出现病理反射(Bahinskis征 Sign)。浅反射：减弱或消失。 二 脊髓节段损害的定位诊断 1、高颈段（C1～C4） 1、枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。 2、如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。 3、当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。 4、上颈段病变常伴高热 2、颈膨大段（C5～T1） 1、肩及上肢放射性疼痛。 2、上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。 3、病灶以下感觉障碍。 4、Horner综合征：C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷。 5、上肢腱反射的改变，有助于受损节段的定位，如肱二头肌反射减退或消失，肱三头反射亢进，提示病损C5或C6；肱二头肌反射正常，而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在C7。 3、胸段(T2～T12) 1、早期胸腹背部放射痛及束带感。 2、 损害平面以下感觉障碍。感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据 。 3、腹壁反射减弱或消失，上、中、下腹壁反射中枢分别在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定位意义。 T10节段受损时，出现毕佛(Beevor)征：即由于腹直肌上部正常，下腹瘫痪，仰卧起坐时，可见脐孔向下移动。 4、继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍。括约肌功能障碍。 肋间神经分布歌诀 二平胸骨四乳头，六对大约到剑突； 八对斜行肋弓下，十对脐轮水平处； 十二内下走得远，分布两列腹股沟。 4、腰膨大段(L1～S2) 1、腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛。 2、双下肢弛缓性瘫痪。 3、膝反射、跟腱反射、提睾反射消失。 4、明显的括约肌功能障碍。 5、圆锥部(S3～尾1) 1、大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍（“马鞍区感觉障碍”）。 2、膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍。 3、括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。 6、马尾（脊柱L2以下） 1、下肢根痛明显，单侧或不对称。 2、小腿肌肉萎缩。 3、损伤神经根分布区的感觉障碍及神经营养不良。 4、膝腱、跟腱反射减弱或消失。 5、括约肌功能障碍出现较晚。 三 脊髓内与髓外病变的定位 （一）脊髓内病变 脊髓内病变有以下临床特点： (1)　无或少见神经根痛，如出现自发性痛，则常为一种不定位的烧灼样束性疼痛。 (2)　由于深浅感觉的传导束常不同时受损，故临床可发生感觉分离现象。 (3)　因排列在内侧的脊髓丘脑束先受损，故浅感觉障碍自病灶部位开始向下发展。 (4)　鞍区感觉存在。 (5)　下运动神经元瘫痪多见，上运动神经元瘫痪出现晚而且不完全。 （6）括约肌功能障碍出现较早，发展较快。 （7）脑脊液改变出现晚而且不明显。一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。 （二）髓外硬膜内病变 髓外硬膜内病变其神经根痛出现早且严重，其感觉和运动障碍是逐渐进展的。 (1)当病变位于脊髓前方时，可以不出现神经根痛，而运动障碍发生较早。当病变位于脊髓后方时，可先发生后束损害而出现深感觉障碍。 (2)当病变位于脊髓外侧时，感觉障碍自下向上发展，鞍区感觉先受影响，此种情况与髓内病变相反，有鉴别意义。当病变侵及皮质脊髓束时，则发生同侧肢体瘫痪。常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节。 （3）括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高