严重肝外伤术后并发症观察及护理.docVIP

57例严重肝外伤术后并发症的观察及护理 【关键词】 严重肝外伤;手术;并发症;护理 肝外伤是常见的创伤性急腹症，近年来随着交通意外的增多，严重肝外伤(severe livuma，SLT)也随之上升，因伤情复杂、病情危重且易并发多脏器损伤而导致手术处理困难，术后病死率和并发症发生率较高。肝损伤的程度根据术中探查所见，按照美国创伤外科协会(American Asociation for the Surgery of Trauma，AAST)制定的肝外伤分级标准[1]，AAST分级III级以上者为SLT。我们于2000年7月至2008年6月共收治SLT患者57例，其中III级27例，IV级24例，V级6例。术后发生并发症19例，现将并发症的观察与护理报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组57例，男37例，女20例，年龄8～68岁，平均(36.51±6.72)岁。致伤原因：车祸伤39例，坠落伤7例，刀刺伤4例，撞击伤4例，挤压伤3例;开放性损伤7例，闭合性损伤50例;单纯性肝破裂17例，合并其他脏器损伤40例，其中，合并颅脑损伤8例，肋骨骨折、血气胸5例，脾破裂7例，肠破裂5例，胰腺挫伤2例，腹膜后血肿3例，右肾挫伤3例及骨盆、四肢骨折7例。致伤部位：右半肝20例，左半肝18例，左、右肝均累及19例。 　　1.2 手术方法 在全麻下行单纯清创缝合止血8例，吸收性明胶海绵填塞加缝合10例，肝周或肝创面纱布填塞5例，清创性肝切除16例，扩大肝裂行肝内血管、肝管结扎缝合11例，网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术7例。本组55例术后常规在肝下及右下腹放置腹腔引流。 　　1.3 结果 术后并发症19例，其中并发严重肝功能衰竭4例、膈下感染3例、肝脓肿1例、肺部感染3例、胆瘘3例、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)2例，继发性出血3例。本组死亡6例，51例经治疗和护理后痊愈出院。 　　2 并发症的观察和护理 　　2.1 继发性出血的观察及护理 继发性腹腔出血临床表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，腹腔双套管引流液为鲜红色，每小时出血量gt;100 mL，持续时间gt;3 h，并且腹腔引流管温热。本组发生继发性腹腔出血3例，1例患者术后6 d出现面色苍白、心率加快，腹腔引流管在10 min内引流出约800 mL新鲜血，立即再次行肝叶切除术止血治愈出院;1例在术后6 d反复出现黑便、体温高达39 ℃、乏力、纳差、血红蛋白下降，并逐渐出现巩膜黄染，给止血、补液、输血、护肝、抗感染治疗后治愈出院;另1例在术后10 d出现腹腔引流管突然流出大量鲜血，抢救无效死亡。护理上严密观察病情变化，5～10 min测量脉搏、血压1次，15～30 min挤压引流管1次，观察引流液量及性质的变化，及时发现术后出血。密切观察腹部体征、创口敷料渗出液颜色、腹腔引流液及大便的颜色、量及性状，血常规变化内容，及时发现术后出血。保持静脉输液畅通，配合医生进行止血、扩容、抗休克治疗，必要时急诊手术止血。 　　2.2 肝功能衰竭的观察及护理 严重肝损伤病情急重，加上术前不同程度的休克、手术创伤及并发症的出现易引起肝功能衰竭。肝功能衰竭临床表现为转氨酶升高、皮肤黄染并进行性加深、腹水、肝昏迷及电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症和凝血功能障碍等。本组有4例患者在术后5～7 d出现转氨酶升高、皮肤黄染、大量腹水及肝昏迷，给予护肝、抗感染、维持水、电解质酸碱平衡、营养支持等治疗，其中3例因严重肝功能衰竭死亡;1例逐步好转治愈出院。护理上术后均给予心电监护，除常规护理外，重点加强意识、生命体征、尿量、皮肤黏膜、肝肾功能、血气、电解质等呼吸、循环、肝脏、肾脏等系统的监测，力争做到早发现、早预防、早治疗。术中、术后积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，加强抗感染治疗和护肝治疗，改善低蛋白血症和凝血功能障碍，同时重视营养支持与心理护理，严禁使用损害肝细胞的药物(如吗啡、巴比妥类)，加强基础护理，预防感染。 　　2.3 感染的观察及护理 肝损伤术后常见膈下感染、胸腔感染、肝脓肿等并发症[2]。感染的临床表现为手术后病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗、脉快、呼吸急促等感染中毒症状，患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆，白细胞、中性粒细胞升高，腹腔引流管引流出脓性液等。本组术后发生感染7例，4例术后第6～第8天出现高热，体温持续高达39～40 ℃，伴寒战、右季肋区疼痛，B超检查证实为膈下感染伴胸腔感染，其中1例为肝脓疡，给予抗感染治疗、全身营养代谢支持、维持水电解质及酸碱平衡，并在B超引导下多次穿刺引流，患者逐渐恢复正常;另3例患者，术后出现体温38.5 ℃以上，呼吸、心率加快，并逐渐出现咳嗽、咳痰，肺部听诊有湿啰音，痰培养2例为大肠埃希菌，1例为洋葱克雷伯