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手外伤手背皮肤大面积缺损的急诊治疗：附9例报告 奇当}^{钾霞Jj天磺吞言I￡努 青簿医药杂志1999年第29卷第5期 手外伤手背皮肤大面积缺损的急诊治疗 (附9例报告) 青海医学院附属医院骨科(810001)瓤富基 青海湟中县第一人民医院骨科(811600)耿生新 ————～ 手外伤约占创伤急诊的26～50,其中 开放性损伤占半数以上,治疗比较棘手,治疗不 当给患者留下严重功能障碍_1.自1998年5月 至10月我们急诊应用带旋髂浅动脉轴型皮瓣 治疗了手背大面积皮肤缺损患者9例,取得了 满意效果,现报告如下: 资料与方法 1资料 男7例,女2例,年龄20岁～28岁,平均 21.5岁,左手背皮肤大面积缺损6例,右手背 皮肤大面积缺损3例,此9例患者均为绒毛厂 工人.致伤原因:操作不当机械(梳毛机)致伤. 损伤情况:均为开放性损伤伴大面积皮肤缺损, 伸肌腱呈马尾状断离,部分缺损6例,伸肌腱呈 马尾状断离部分缺损,掌骨纵形条状撕脱骨折 3例;伤后至手术时间,8小时内5例,超过8小 时4倒,最长48小时. 2治疗方法 2.1清创 9例均行急诊手术,术前酌情输血,补液, 在臂丛麻醉下,用肥皂水刷洗三遍,盐水冲洗后 再用双氧水,生理盐水,1‰洗必泰泡洗2遍约 20分钟,清创切除无活性组织骨折复位,肌腱 吻台,缺损肌腱用掌长肌腱移植,暂用盐水纱布 包扎,准备接受植皮. 2.2皮瓣设计 以腹股沟韧带下1cm～2cm的股动脉上一 点,髂前上棘为一点,两点的连线向外延长为轴 线,以此为中轴设计所需切取的皮瓣范围. 2.3切取皮瓣及植皮 R6- 硬膜外麻醉下根据旋髂浅动脉解剖特点, 结台受区皮肤缺损的范围,划出切取皮瓣的大 小,皮瓣切取范围应稍大于受区皮肤缺损面,以 防术后肿胀,影响皮瓣血供,根据确定范围从上 开始向外,向内沿设计线切开皮肤,由上而下分 离皮瓣,紧贴腹外斜肌筋膜,多保留皮下组织, 以防损伤皮瓣内的血管分支,在旋髂浅动脉基 底部上5cm处根据患者胖瘦设计皮瓣宽度,卷 成轴型,所卷轴不宜太紧,以防血管受压,引起 皮瓣坏死,直接缝合供皮区剖面,将所取皮瓣直 接缝台在手背皮肤缺损处,手伸直位石膏托外 固定,术后用宽胶布固定上臂,术后3周断蒂. 2.4疗效观察 我们根据所植皮瓣成活,感染,坏死分为; 优:皮瓣全部成活,无感染;良:皮瓣轻虞感染, 经局部拆线引流和迅速控制,皮瓣全部成活; 差:皮瓣边缘成一角,局限性坏死,换药肉芽充 填和剖面行少量植皮,皮瓣大部成活按时断蒂 本组优6例占67,良2侧占22,差1例占 l1. 讨论 近年来在深部组织裸露刨面的修复方面应 用了许多新技术如肌瓣转移加擗离植皮,单纯 吻台血管的游离皮瓣植皮,肌皮瓣移植以及带 血管神经的复台游离皮瓣移植等],都取得了 良好的效果,但这些方面对严重的损伤,常因创 面过大或血管条件不良等因素影响,使其应用 受到一定的限制,同时由于操作难度大,目前尚 难普及. 1关于伤口闭合的时限问题 ?46? 开放性损伤的刨面极易感染,本组9例中 4例来自边远地区,及至治疗时间超过8小时, 最长1例达48小时,该患者来自牧区,伤口未 能做正确处理,对于上述病例我们在彻底清刨 和以旋髂浅动脉轴型皮瓣闭合剖面,结果4例 中优良为3例,达到了早期愈合创面的目的.另 外】例患者有皮瓣部分坏死,但范围局限,短期 换约和少量植皮即愈合.因此,对手背开放性损 伤,原则上应尽量争取(8～12)小时内闭合创 面.但对某些超过这一时限,损伤大,污染重 的伤口,在技术条件具备切实徽到彻底清创的 前提条件下也考虑应用旋髂浅动脉轴型皮瓣一 期闭合创面,但对此类患者应根据情况慎重考 虑 2彻底清创是手术成功的关键 手背部开放性损伤是由机械(梳毛机)暴力 所致,本组9例均为梳毛机所致,这类损伤暴力 大,伤势重,其刨面从刨伤病理上可分三个区 域]:第一区域直接和致伤物及空气接触,有异 物存留是重要污染区;第二区域位于第一区周 围因受暴力撕裂,挤压和挫伤致组织无生机,如 不切除将成为细菌培养基而发生感染,再外围 是第三区域【.],因受挤压震荡,组织水肿,渗出 增多血管痉挛,细胞括力降低,若不发生感染可 以恢复,一旦感染则反应加重,细胞坏死,感染 蔓延.因此是否将创面内的1,2区全层清除不 遗留感染因素是手术成功的关键,但肉眼观察 有时不易断定.我们体会清创是否彻底除了查 看组织颜色是否灰白或暗红.有无正常弹性,肌 肉是否有收缩外,一个很有效的检查方法,放开 止血带看切除后的剖面是否有新鲜出血,无出 青悔医药杂志1999年第29卷第5期 血的组织应继续切除至有新鲜出血为止.清刨 时,深层挫灭的肌肉常被遗祸,应特别注意.有 坏死可能的皮肤,宁可将其切除使皮瓣做得大 些,绝不能有侥幸存活的方法. 3除清创外,影响皮瓣成活的因素①皮