胸腔积液的诊断与治疗-北京大学第一医院呼吸内科-章巍.pptVIP

Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 穿刺抽液治疗 胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘连 尽快抽尽胸液 减轻中毒症状，加速退热 解除肺和心脏压迫症状 防止胸膜增厚粘连等并发症 不需闭式引流 * * * * * * * * * 胸腔积液的诊断和治疗 北京大学第一医院呼吸内科 章巍 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸膜的结构和功能 脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔 单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织 胸膜腔的功能：维持胸内压 正常情况下，胸膜腔内液体:5-15ml，起润滑作用 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔内液体的滤过和排出 胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔 主要由壁层胸膜淋巴管引流 胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔积液的定义 胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚 分为渗出液和漏出液 漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常 渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 漏出液产生机制 胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 渗出液产生机制 胸膜毛细血管通透性增加：炎症 淋巴引流障碍：肿瘤 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔积液的病因 漏出液 渗出液 充血性心力衰竭（90%） 结核（ 46.7%） 肝硬化 恶性胸水（ 28.2%） 肾病综合征 肺炎 腹膜透析 脓胸 缩窄性心包炎 肺栓塞 上腔静脉阻塞 结缔组织病 粘液性水肿 病毒、真菌等感染 急性肺不张 石棉性胸水 肺栓塞 Meigs综合征 胰腺疾病 尿毒症 慢性肺不张 结节病 药物性胸水 心梗后综合征 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔积液的临床表现 胸膜性胸痛和咳嗽 呼吸困难 其他症状 发热（肺炎、脓胸、结核性胸膜炎） 咯血（肺癌、肺栓塞、结核） 体重减轻（恶性肿瘤、结核） 腹水 浮肿 其他心功能不全的症状 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 临床表现 体征：200-300ml以上时 气管向健侧偏斜 患侧胸廓饱满 患侧呼吸动度减弱 语颤减弱或消失 叩诊为浊音或实音 呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔积液X线表现 外高内低的弧形积液影 平卧位，肺野透亮度降低 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔积液的CT表现 胸腔后部呈新月形的液体样密度,密度均匀,边缘整齐 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸部B超 定位（100ml） 无回声区 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔积液的病因诊断 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸腔穿刺 胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减轻症状 所有＞1cm的不明原因胸水都应做胸腔穿刺 怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺 Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 胸水常规 气味：厌氧菌感染 外观： 脓性或浑浊 血性：恶性肿瘤、肺栓塞、创伤 乳糜、乳糜样：恶性肿瘤50%、创伤25%、结核等 比重：1.018 粘蛋白定性试验（Rivalta试验） Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital * 有核细胞计数和分类 渗出液：500×106/L 分类反映胸膜受损的机制和时间 中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程 有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性 无肺实质阴影：早期结核性、石棉性、急性胰腺炎