三髁骨折.doc

主诉：车祸致头面部、左踝部、右肩部疼痛、皮破血流伴功能受限14小时。 现病史：患者自诉于2010年5月30日晚10时许，行走时被一辆摩托车撞倒，当即觉头、面部疼痛，右肩部、左踝部疼痛剧烈，活动受限，面部有活动性出血。伤后无意识丧失，无恶心、呕吐、四肢抽搐等症。即被送往武威市人民医院就诊，经头部CT及拍片检查后提示头皮下血肿，左踝骨骨折，肩关节未见骨折，住院后予以对症治疗。今日患者及家属要求转院，故来我院就诊，门诊检查后以“左三踝骨折、头面部外伤、软组织挫裂伤”收住我科。患者现面部创面已结痂，左踝部疼痛、肿胀，活动受限，右肩部、右臀部疼痛，活动时加重。纳差，二便调畅。 既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史具体不详。 个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：对“去痛片”过敏，无其它药物、食物及其他物品过敏史。 婚育史：已婚，生育1男3女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 T 36.8℃ P68次/分 R20次/分 BP 110/65mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部见专科情况。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无挤压痛，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，骨盆挤压、分离试验（-）。右上肢、双下肢检查见专科情况。左上肢诸关节活动正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科检查: 头颅大小、形态如常，右额部可见局部头皮擦伤，触及皮下血肿，压痛明显；面部、左侧口角处可见皮肤裂伤，有少量渗液，大部分已结痂；双侧眼球无充血，活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。右肩部前侧可见少量皮肤擦伤，无出血，肩关节活动时疼痛加重，右手背可见少量皮肤擦伤，无出血，未触及骨异常活动，右上肢末梢血运及感觉正常；右臀部近大腿后侧可见约3×3cm大小皮肤擦伤，无渗液及活动性出血，已结痂；左小腿远端肿胀明显，外踝处可见皮肤擦伤，腓骨远端压痛明显，可触及骨异常动度，内踝处压痛明显，左踝关节功能活动受限，左足趾活动功能欠佳，足趾皮肤感觉略减退，末梢血运正常。 辅助检查: 自带左踝关节、右肩关节X线片提示：左踝关节外踝、内踝、后踝骨折；右肩关节骨质未见异常（无报告单）。 自带头部CT片提示右额部头皮下血肿，颅内未见异常（无报告单）。 余检查单结果待报。 入院诊断 中医诊断:左三踝骨折 骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断:1.左三踝骨折 2.头部外伤 ①右额部头皮下血肿 ②面部皮肤挫伤 3.右肩部、臀部软组织挫伤 住院医师: 副主任医师： 2010-5-31-12N 首次病程记录 患者刘xx，男性，48岁。因车祸致头面部、左踝部、右肩部疼痛、皮破血流伴功能受限14小时，门诊检查后以“左三踝骨折”于2010年5月31日12时收住我科。 患者自诉于2010年5月30日晚10时许，行走时被一辆摩托车撞倒，当即觉头、面部疼痛，右肩部、左踝部疼痛剧烈，活动受限，面部有活动性出血。伤后无意识丧失，无恶心、呕吐、四肢抽搐等症。即被送往武威市人民医院就诊，经头部CT及拍片检查后提示头皮下血肿，左踝骨骨折，肩关节未见骨折，住院后予以对症治疗。今日患者及家属要求转院，故来我院就诊，门诊检查后以“左三踝骨折、头面部外伤、软组织挫裂伤”收住我科。患者现面部创面已结痂，左踝部疼痛、肿胀，活动受限，右肩部、右臀部疼痛，活动时加重。纳差，二便调畅。 T 36.8℃ P68次/分 R20次/分 BP 110/6