肝移植围术期凝血紊乱诊治.docVIP

肝移植围术期凝血紊乱的诊治 第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科 俞卫锋 肝移植术是治疗终末期肝病唯一有效的手段，原位肝移植术的麻醉很具有挑战性，肝移植术围术期将要面对机体许多复杂的病理生理改变，如剧烈的血流动力学改变、以高钾低钙为代表的水电紊乱、以高糖高乳酸及代谢性酸中毒为代表的代谢改变、低体温以及严重的凝血功能的紊乱、胃肠道及肾淤血导致的肠毒移位和肾功能不全等。其中严重的凝血功能紊乱的诊断与处理最为棘手，而且其处理的好坏直接影响肝移植的结果与转归。所以，应对原位肝移植术围术期凝血功能紊乱的机制与规律、诊断与处理的原则进行深入的研究。 一、肝移植围术期凝血紊乱的机制 肝脏在机体的出凝血功能中扮演着重要的角色，维持着凝血与抗凝血、纤溶与抗纤溶的相互平衡。晚期肝病患者往往伴有严重的凝血功能损害，包括肝脏的合成与清除能力下降，即与凝血有关的凝血物质合成及与纤溶有关的物质的清除下降。另外，晚期肝病患者常有脾功能亢进而导致血小板数量功能不足以及纤溶现象。肝移植手术创伤大，时间长，加之门脉高压、黄疸、多次手术等因素，从而导致更加复杂多样的出凝血功能障碍，如纤溶亢进、DIC、血管内血栓形成等。 原位肝移植术后早期死亡主要原因是由于系统炎症反应、凝血障碍、纤溶亢进三者的相互作用导致播散性血管内凝血（DIC）和多系统器官衰竭（MOF）的结果。而在原位肝移植围术期出凝血的主要问题就是两种倾向：一种是由于凝血因子不够、血小板数量质量不足或纤溶亢进导致的血不凝；还有就是由于缺乏良好的凝血功能的监测而过多补充凝血物质导致矫枉过正发生吻合口血栓的形成。麻醉医生的任务就是通过现有的出凝血监测手段及时发现这两种倾向，采取切实有效的措施尽快予于纠正。 肝移植围术期凝血变化一般规律是随着肝移植的进行凝血抗凝血系统的功能逐渐降低，在无肝期后期及再灌注初期达到最低，而纤溶系统的功能与之相反。再灌注初期凝血状况迅速恶化，术野常广泛渗血，是考验凝血管理的关键时期。随着移植肝功能的恢复，再灌注 12-36小时后，凝血异常逐步得到纠正，术后 5-7天左右血小板计数出现回升。此时抗凝重要！ 术中影响凝血功能的因素：1.术前肝脏功能和凝血功能状态：如术前是因为重症肝炎肝昏迷行原位肝移植术，术前肝功能往往极度低下，常有大量腹水、严重的低蛋白血症和高胆红素血症、重度食道静脉曲张引起的呕血黑便、门脉高压脾亢所致的红白细胞及血小板极度减少、凝血物质数量质量和比例改变，这些因素决定了这些病人术前即已存在严重的凝血障碍、纤溶亢进甚至已发生了播散性血管内凝血（DIC）。所以，术前应尽一切可能纠正这些紊乱，必要时可采取血浆置换或人工肝支持的方法。术前对这些因素的控制水平直接影响术中对凝血功能的调控和术中的出血量。而原发性肝癌原位肝移植术，术前肝脏功能和凝血功能状态相对较好，处理起来就较为简单。2.血液稀释状态：为了防止麻醉后血管扩张及腔静脉阻断回心血量减少所致的低血压，往往会输较多的液体再加上术前原有的贫血状态，所以很多病人处于较严重的血液稀释状态。这样的状态造成了原本就不足的凝血因子得到进一步稀释，很难启动凝血过程，另外又缺乏红细胞等有形物质，即使形成了血凝块也不坚固。3. 低体温：由于术中创面的广泛暴露、冰冻新肝的植入、大量常温液体的输入、室温过低等原因常会引起较严重的低体温，而低体温对凝血因子发挥作用是相当不利的。所以，现在国内外对肝移植术中的保温均很重视。4. 内环境紊乱如低钙酸中毒等：钙离子是凝血过程中必不可少的重要的离子，而肝移植术中因大量输库存血会使钙离子极度降低，应注意氯化钙的补充。5. 外科操作：外科操作熟练准确与否直接关系着出血量的多少和新肝功能的恢复，而后者又决定了术中的凝血状况。6. 再灌注时放血方式：门静脉放血主要放掉含有内毒素和微栓的肠道淤血，腔静脉放血主要放掉含有肝素和酸性代谢毒物的肝保存液。所以一般采取门、腔静脉均放血，根据病人情况放血约300－500ml。 因此，肝移植围术期凝血紊乱的防治原则：掌握好 不同时期、不同患者出血和血栓形成的平衡是防治肝移植围术期紊乱的关键；术中防出血为主，术后抗凝为主；术前根据不同患者凝血、肝功、黄疸、腹水等全面评价的凝血代偿能力，提前合理补充血液成分和纠正内环境；凝血监测：TEG、SONOCLOT。 出手术室指标：1.外科接受的临床凝血；2.ACT〈 300 S；3.FFP 〉1.2-1.5 g/L；4.Platelet 〉4-5万;5.Hb 〉8-10 g;6.肝功良好。 二、凝血功能监测的临床进展 凝血功能监测的临床进展主要有：除了传统凝血检查外还有TEG与Sonoclot检测。 （一）、血栓弹力描记图（TEG） R=反应值6~8min，代表纤维蛋白开始形成的时间