20081205讲座（门诊定点医疗机构.pptVIP

广州市社会医疗保险医疗费用结算办法 广州市荔湾区第三人民医院 二〇〇九年七月 梁汝琼 主要内容 一、定点医疗机构和参保人之间的医疗费用 结算办法。　 二、平均费用定（限）额结算标准 加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率 市医疗保险经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算及管理。医疗保险费用结算实行两级审核制度。 二级医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报，每月提出初审意见报复审部门；负责办理有关参保人医疗费用的零星报销，并每月汇总报复审部门备查。 市医疗保险经办机构负责对经初审的医疗费用进行汇总、复审，并作出复审结算决定；负责对零星报销的医疗费用进行抽查复核。 参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按下列方式结算： （一）普通门（急）诊基本医疗费用按医疗服务项目或“月次均限额”或“年人均限额”等方式结算。 （二）指定慢性病门诊基本医疗费用按医疗服务项目及周期最高限额方式结算。 （三）门诊特定项目基本医疗费用按医疗服务项目或服务项目及周期最高限额等方式结算。 参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按下列方式结算： （四）家庭病床基本医疗费用按医疗服务项目及总额控制或床日平均费用定额等方式结算。 （五）指定病种或治疗项目（以下统称“单病种”）医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。 （六）单病种以外的其他疾病（以下统称“普通疾病”）住院基本医疗费用按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算。 平均费用定（限）额结算标准 　 结算标准费用范围  　 结算标准费用范围 　 普通疾病平均费用定额结算标准的核定 　 普通疾病平均费用定额结算标准的核定 　 单病种平均费用限额结算标准的核定 　 单病种平均费用限额结算标准的核定 　 普通疾病住院基本医疗费用的月度结算 　 普通疾病住院基本医疗费用的年度清算 　 （三）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用高于平均费用定额结算标准的，先支付平均费用定额结算标准范围内的相应的统筹费用，对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按以下办法清算： （四）本条涉及的相应统筹费用以当年该定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用的统筹基金支付率计算。定点医疗机构综合考核办法由市医疗保险经办机构另行拟定，报劳动保障行政部门确认后实施。 大额医疗费用的结算办法 参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍（以下简称“大额医疗费用”）的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的部分，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。 按床日平均费用结算的住院基本医疗费用 按床日平均费用限额方式结算的住院基本医疗费用，超限额部分统筹基金不予支付，参照年度人次平均费用定额结算方式对定点医疗机构支付统筹费用。 住院基本医疗费用的结算办法 对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由市医疗保险经办机构随机抽取不少于5%（最低数量不少于10份）的病例及其医疗费用进行审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及分解住院、不合理住院和转院等行为发生的费用（以下统称“违规费用”），在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。 住院基本医疗费用的结算办法 市医疗保险经办机构将审核发现的违规情况反馈给定点医疗机构，如无异议，则由市医疗保险经办机构支付其符合医疗保险规定的统筹费用。如有异议，定点医疗机构应于接到反馈信息后15个工作日内向市医疗保险经办机构提出书面申诉及说明。经市医疗保险经办机构组织专家评审后，再按规定支付统筹费用。 单病种医疗费用的结算办法 （一）参保人在指定医疗机构就医实际发生的单病种医疗费用，不设医疗保险统筹基金起付标准，由医疗保险统筹基金和个人按规定比例分担。 （二）除参保人自主选择的超过医疗保险规定标准的服务设施费用和超过特殊材料最高限额标准费用（以下简称“超标准费用”）外，其他单病种医疗费用全部计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用范围。 单病种医疗费用的结算办法 （三）定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。 经卫生