2011全国麻醉年会见闻.pptVIP

2011全国麻醉年会见闻 江苏省中医院 周玉弟 液体治疗当中微循环的监测 容量评估和容量反应性 麻醉药保护脑和伤害脑的争议 华西围术期输血指证评分方案 术后镇痛进展 液体治疗中微循环的监测 微循环与器官功能关系更为密切 大循环的复苏目标不能代替微循环的监测 应以微循环的监测指标到指导液体复苏治疗 目前常用微循环监测方法 正交偏振光谱成像OPS 偏流暗视野成像SDF 激光多普勒血流监测仪 胃粘膜PH(Phi） 乳酸 OPS 正交偏振光谱成像（OPS）：利用血细胞对偏振入射绿光产生消偏振散射和对正偏振光成像的特征，通过正交偏振光谱的成像在皮下0.5mm产生高清晰度和高分辨率的图像，能够在器官表明直接观察到微循环的情况，然而OPS敏感性差，且需要高能量光源，难以应用到临床。 SDF 偏流暗视野成像（SDF）：是对OPS的改进，可以更清晰的观察到微循环的状态，且所需要能量较小，可以方便的使用电池或连接到便携电脑进行操作。 OPS和SDF可以术中或者床旁对脑、舌下、皮肤、甲床、结膜等器官血流进行观察和监测，目前舌下粘膜临床研究最广泛 胃粘膜PH(Phi） 休克时候，胃肠道更容易受到低灌注的影响，所以通常用胃肠道粘膜的PH值来反映全身的灌注情况 缺血缺氧不仅导致急性应激性胃粘膜病变发生，而且使胃肠粘膜屏障功能损害，使大量细菌和毒素进入血流，造成“内源性感染”，是诱发MODS的重要原因 胃肠营养，张力计的位置，抑酸剂都会对其结果产生影响，难于在临床应用推广 乳酸监测 乳酸是糖酵解的代谢产物，主要通过肝脏和肾脏排泄 乳酸是由丙酮酸还原而成，是糖的中间代谢产物 当缺氧或者丙酮酸未及时氧化时还原成乳酸 乳酸/丙酮酸（L/P)在无氧代谢时明显升高，对于分析乳酸酸中毒原因由于。 L/P10：1提示组织低灌注型乳酸酸中毒， L/P10:1,提示乳酸代谢清除有障碍。 容量评估和容量反应性 容量反应性良好是液体复苏的前提 容量管理是围术期循环支持的重要治疗措施 其最终目标维持组织灌注和细胞氧合 能否从快速补液中获益 容量管理 容量状态 容量反应性 前负荷 心脏功能 心肺相互作用相关前负荷动态指标 SVV SPV PPV SVV 被动抬腿试验 被动抬腿试验：passive leg raising(PLR) 是一种内源性补液试验 募集下肢静脉血 右室前负荷增加 全身静脉回流增加 左室充盈压增加 心输出量增加 PLR优缺点 优点： 快速可逆的简单操作 不额外补充液体，防止肺水肿发生 不受呼吸触发或心律失常影响 缺点: PLR评估容量反应性受血管活性药物和腹腔压力影响 麻醉药保护脑和伤害脑的争议 伤害性诱导 伤害性诱导：如果说麻醉药物预处理与IPC同样机理，就应该认为麻醉药物对机体可以产生伤害，这种伤害可以诱导机体产生防止神经细胞凋亡等保护机制。 平衡的打破 假说这样认为这是一项平衡的打破： 麻醉药诱导产生的内源性保护效应与麻醉药产生的应激强度和体内内在的或诱发的易损伤之间的平衡。 过度的应激或易损伤性，可以使本来能够耐受的麻醉，可以产生诱发神经细胞凋亡或其他形式的病理改变 麻醉药保护脑还是伤害脑？ 1：从麻醉药物降低脑代谢的角度讲，麻醉药物的脑保护作用使毋庸置疑的； 2:麻醉药物对正常大脑诱发的内源性保护效应本身是一种伤害性刺激； 3：这种伤害性刺激过度或遇上脆弱的大脑或存在一些文献因素，就有可能导致脑损伤作用； 4：麻醉药的诱导的脑保护效应和诱发的脑损伤作用皆存在，结果取决天平像何方倾斜。 华西围术期输血指证评分方案 术后镇痛进展 男性非吸烟着比男性吸烟者消耗更多PCA止痛剂 既往研究表明吸烟和其他尼古丁药物似乎会减弱疼痛的感觉。尼古丁的临床重要性对于疼痛感觉的影响尚未完全了解。 来自国立台湾阳明大学医学院研究表明：男性非吸烟患者在重大手术后内比男性吸烟患者需要更大量的止痛剂量，但在女性患者当中则没有反应这样情况。因此非吸烟患者和吸烟者相比，可能存在潜在增加麻醉药量的需求。 曲马多与免疫关系 目前研究表明： 术前使用麻醉性镇痛药曲马多可减轻胃肠道肿瘤患者术中T淋巴细胞亚群和NK细胞下降的程度，改善细胞免疫功能的抑制。至于这种免疫抑制的改善能否减少胃肠道肿瘤术后感染和肿瘤转移有待于进一步的研究。 急性阿片耐受与围手术期镇痛策略 阿片诱导的痛觉超敏（Opioid-induced hyperalgesia,OIH) 阿片类药物的使用是患者对伤害性刺激的敏感