上海交通大学医学院2008届硕士研究生毕业论文答辩-河南直第三.PPT

1、下肢静脉造影 2、下腔静脉造影通畅 3、放置下腔静脉滤器 4、左髂静脉造影大量血栓 5、溶栓治疗后远端血管通畅，发现狭窄 6、球囊扩张狭窄部位 7、扩张近心端狭窄 8、释放支架 9、再次造影血流通畅 病例3 患者女性，左下肢肿胀15年，局部溃破4年余 1、造影 2、近心端造影 3、导管寻找股静脉 4、远端再通，近心端阻塞 5、扩张狭窄 6、扩张狭窄 7、远心端狭窄 8、造影仍有狭窄 9、支架后血流通畅 10、汇入下腔静脉通畅 小结 急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显下降趋势。 但仍有相当多临床医师对急性肺栓塞的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。 基于Circulation的指南，结合我们治疗VTE的经验，我们认为一站式治疗VTE对于缓解血栓负荷，改善症状是有益的。此种方式以最微创的方法获得最大收益，并能降低医疗成本，是治疗VTE的理想选择。 * 仅供内部培训,不得用于任何场合的销售介绍。-2007年5月 Thank You Thank you for your attention ：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。 ：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 ：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 ：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 * 的症状缺乏特异性（82~92%由下肢深静脉血栓引起） 较小的栓子可无任何临床症状 较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别 呼吸频率增加(超过20 次/分),心率加快(超过90次/分)；血压下降及发绀；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征 * ：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。 ：对APTE诊断敏感度达92%～100%，高度怀疑患者不建议此检查。 ：无特异性。 * ：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 ：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。 ：直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。 * ：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。 ：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段诊断。 * 密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗，绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)，保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。 对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺 若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内。 * 低分子肝素分类 * 对于放置下腔静脉滤器的患者，一旦抗凝禁忌解除，应实施抗凝治疗。 对于植入可回收滤器的患者，应评定一个合适的取出滤器的时间窗。 对于即使抗凝治疗仍发生近期急性肺栓塞的患者，滤器植入是合理的。 对类似于有长期抗凝禁忌的深静脉血栓或肺栓塞患者，应选择永久性滤器。 对于短