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重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM  背 景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2－3天以上的，不含临时观察者 由ASPEN与SCCM联合指定 推荐等级和证据分类 指南的评级方案 推荐的级别 A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。 B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。 C只得到Ⅱ级研究结果支持。 D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。 E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。 证据级别 Ⅰ大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差显示低风险。 Ⅱ小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和/或假阴性误差。 Ⅲ 非随机、采用同期样本对照。 Ⅳ 非随机、采用历史记录样本对照。 Ⅴ 病例研究、无对照研究或专家观点。 2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间 一、关于开始肠内喂养 1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 应对以下项目评估（E 级） ： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级） 3、 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级）  注释： 营养评估更适合ICU实际情况 4、应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） 5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级） 注释： 氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 血压稳定，但乳酸2mmol/L,暂停肠内营养  6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）  7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养： 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级） 如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级） 注释： 误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人  二、什么时候开始PN？  1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级） 对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） 注释： 与当前我国实践最大的差异！ 3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN： 如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级） 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级） 4、疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN（B 级） 三、关于肠内营养的剂量  1、应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确 能量需求的估计  2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级）  3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级） 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级） 4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估 由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白 对于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求应为 1.2–2.0 g/kg 实际体重/天，而烧伤或多发创伤病人可能更高（E 级） 5、对肥胖的重症病病人 如果没有间接量热法