1核心脏病学.ppt

概 论 冠心病（coronary artery disease，CAD）是危害人类健康的最主要疾病之一。 核心脏病学技术，尤其是核素心肌灌注显像（myocardail perfusion imaging，MPI）主要用于CAD的诊断处理。 一、概论 冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)或多排CT能够反映冠状动脉（coronary artery）的形态学变化。 核心脏病学技术主要反映冠状动脉病变的功能意义，即是否已引起心肌缺血(myocardial ischemia)以及心室功能的改变。 一、概论 核心脏病学技术 心肌血流灌注（myocardail perfusion） 心肌代谢（myocardail metabolism） 心室功能（ventricular function） 一、概论 核心脏病学技术的价值 CAD的诊断 危险度分层 预后判断 治疗方案制定 一、概论 核心脏病学技术的价值 以MPI为主的核心脏病学技术已得到相关指南的充分肯定与推荐 ACC/AHA/ASNC（美国心脏病学会/美国心脏协会/美国核心脏病学会） 一、概论 心脏病学常用技术 冠状动脉造影（CAG） 冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG ） 一、概论 心脏病学临床常用标准 CAG发现冠状动脉主干或其主要分支直径 狭窄（stenosis)≥50%，诊断CAD的 “金标准” 狭窄≥70%作为PCI治疗的指征 一、概论 病例 59岁男性，前壁急性心肌梗死（AMI）后一周，活动时有轻微气短，但无明显胸痛。 临床怀疑或确诊的CAD患者一般均做CAG，目前我国临床医生对AMI后患者的处理几乎都是直接进行CAG并继而进行血运重建术（PCI，或CABG）。 一、概论 病例 根据现在的ACC/AHA的AMI指南，在决定该患者的处理方案之前应充分了解以下问题： AMI后患者是否还存在心肌缺血？心肌缺血的面积、程度和部位？ 前壁心肌梗死区域是否有存活心肌（viable myocardium）？ 心肌梗死（MI）的面积和程度如何？ 患者的心脏功能状态？ 根据以上信息，判断患者发生恶性心脏事件的风险，即对患者进行危险度分层：高危、中危还是低危？ 选择合理的处理方案：做CAG并进而血运重建术，或药物治疗？ 一、概论 病例 在鉴别坏死心肌与存活心肌方面，目前公认的存活心肌检测的“金标准” 是MPI或MPI结合心肌代谢显像（myocardial metabolic imaging）。 一、概论 病例 若MPI检查发现仍有明显心肌缺血，其后发生心脏事件的风险仍较高，需进一步做CAG并接受血运重建术； 若无明显心肌缺血，梗死区亦无明显存活心肌，则患者无需做CAG，血运重建术不仅不能使患者获益，手术本身会增加风险，应选择药物治疗。 一、概论 CAD的诊断处理已从以判断冠状动脉的形态学狭窄为中心的模式转变为以危险度分层为中心的模式。 应用MPI等无创影像技术对患者进行危险度分层可以降低死亡和MI事件的发生，从而选择合适的患者进行血运重建术或药物治疗。 二、心肌灌注显像 （一）、原理 201Tl、99mTc-异晴类化合物以及放射性核素标记的游离脂肪酸等通过不同摄取机制被心肌细胞摄取而参与其生理活动及代谢。 二、心肌灌注显像 （一）、原理 局部心肌摄取量与其局部血流量、心肌细胞活性成正比，当心肌供血障碍或坏死时，受损心肌细胞摄取量降低或丧失，病变表现为放射性分布稀疏缺损（冷区），故又称为冷区显像。 二、心肌灌注显像 二、心肌灌注显像 （二）、显像剂 理想的心肌灌注显像剂应具备以下条件： 首次通过（first pass）心肌组织的摄取率高 不受其它药物的影响 心肌对显像剂的摄取量与局部心肌血流量呈正比 二、心肌灌注显像 （二）、显像剂 目前常用显像剂有201Tl和99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-sestamibi，99mTc-MIBI）。 进行PET显像时，需用发射正电子的心肌灌注显像剂如82Rb、13N-NH3和15O-H2O等。 不同显像剂的采集方案不同。 二、心肌灌注显像 （二）、显像剂 1、201Tl（201TlCl2） T1/2=73h 能量为69-83Kev的X射线（90%），167Kev和135Kev的γ光子（分别为8%和2%）。 201Tl通过电子俘获发生衰变。 二、心肌灌注显像 （二）、显像剂 1、201Tl（201TlCl） 正常心肌摄取201Tl的量与血流量成正比 心肌缺血或梗塞时，病变区摄取量少或不摄取，显像剂分布减低或缺损； 运动时，正常心肌血流增加，而病变区域血流量增加不显著或不增加，显像剂分布缺损； 201Tl在心肌中有“再分布”的特点。 二、心肌灌注显像 （二）、显像