医学ppt课件脑卒中后中枢痛的诊治.pptVIP

脑卒中后中枢痛的诊治 中国中医研究院广安门医院针灸科 王 寅 定 义 脑卒中后中枢痛(central pain post-stroke CPSP),系指各种脑血管病变引起的疼痛。疼痛可以波及整个半侧身体，也可以波及面部或单肢或单肢的一部分。 疼痛表现为烧灼样、撕裂样、刀割样剧烈疼痛，也可表现为持续性隐痛及各种性质的疼痛。可因某种刺激而诱发加重（外界强光、强声、躯体或内脏不适、甚至情绪激动等。 美国流行病学资料表明，本病占脑卒中患者的15%。 1983年Gneiff首先报道1例累及丘脑的脑血管病病人产生了患侧肢体疼痛。 1891年Edinger发现感觉通路投射到丘脑，从而证实了存在中枢痛的论点。 脑卒中后中枢痛主要的中枢受累部位是丘脑，其次是内囊后肢，皮质或皮质下白质、延髓。中枢疼痛与脑的病变部位有关，也与感觉纤维投射通路有关。 疼痛的属性 不同类型的疼痛，显然具有不同的中枢和外周机制。 疼痛究竟是不同疾病所共有的症状，还是它本身就是一类疾病？它是否具有共同的本质？目前无法理解和解释高度进化的生物体，何以允许慢性疼痛这样一种除了造成痛苦之外别无意义的现象存在。 从科学理论的简单性角度出发，我们认为疼痛应该具有共同的本质，而且它应该对生物具有一致的明确意义。 疼痛的主观特征性 疼痛是一种主观感觉，它与外界伤害性刺激并不一定有严格的关系。有些并无明显伤害刺激来源的患者，却出现了严重的疼痛症状。 疼痛的实质：机体的外界或内部环境产生了异常变化，前者即伤害性刺激，而后者即各种功能异常。这些变化反应到中枢神经系统，最终上升到意识水平，就产生了疼痛的感觉。其他所有运动、情感和认识反应都是继发性的。 病 因 学 脑血管病变累及的动脉分为两大组：颈动脉和椎动脉卒中，约80%梗死出现在颈动脉区。尤以丘脑腹后部和延髓梗死最为多见。蛛网膜下腔出血因未伤及脑实质，很少发生中枢痛。 与中枢痛有关的部位：延髓外侧、丘脑、内囊后支、皮质下的和中央后回内的皮质区。 病理生理学 一、相关机制假说 1、过敏灶 2、神经元的去抑制 3、脊髓丘脑通路内的病变 4、解除丘脑网状核行使的抑制 5、细胞痛 6、交感神经的机制 二、丘脑在中枢痛的抑制作用 只有丘脑病变累及了腹后丘脑区才产生中枢痛。关键靶位是丘脑的腹后下核。 临 床 表 现 一、特征性疼痛 1、疼痛的定位 难以准确定位，可累及整个半身或仅累及一只手，可与感觉异常的范围相同或小于此范围。 2、疼痛的性质 中枢痛性质无特异性，烧灼痛最常见，皮质浅表病变者常为撕裂痛或刀割痛。 3、疼痛的强度 中枢痛强度的变化范围从低到高，极不相等。易受外部躯体的影响或心理刺激的影响。 4、疼痛的发作时间 多数疼痛发生在卒中后2-3周之内，个别6个月后。随病程痛可渐减，但亦可持续一生。 5、影响中枢痛的刺激 皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、精神和情绪的改变等。 异常疼痛：触、轻压，或中等温热或冷所诱发的疼痛，常见与中枢痛的患者。 CPSP患者在身体一般运动时疼痛可加剧，绝对静止即无痛。膀胱直肠的充盈、突然恐惧欢乐，大声吵闹或强光之后，疼痛可立即加重。 忧虑或抑郁可加重疼痛。 三、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断 1、CPSP以烧灼痛和挤压痛为 多见 2、疼痛发生在卒中后3个月内 3、感觉上，患者很难区分尖锐和迟钝、冷和热刺激 4、躯体内外因素可使疼痛加剧，放松后缓解 5、60%的病人有触摸的异常疼痛 6、疼痛一般不影响入睡 （二）、鉴别诊断 应与伤害感受性和心理性中枢神经疼痛进行鉴别。患者可有1种以上的疼痛存在。如：伤害感受性的肩痛在卒中病人中相当常见，有时可以跟卒中后中枢痛同时存在。 心理因素尤为重要，卒中本身可导致抑郁，但卒中后疼痛绝对是器质性病变而不是精神所致。 二、神经病学的症状和体征 （一）、感觉异常 1、感觉减退 2、感觉过敏 3、感觉迟钝 4、麻木 5、放射 6、反应潜伏期延长 （二）神经生理学检查 本病影响脊髓丘脑通路，而周围传入刺激可激活该通路。观察由此传入刺激所诱发的“躯体感觉诱发电位”是有意义的。该电位有长的潜伏期，与温度和疼痛的敏感性异常相一致，但与触觉和震动觉的敏感性不相符。 治 疗 本病治疗相当不易，目前尚无一种普遍有效的治疗方法。多种方法联合治疗常可获得更好的疗效。治疗通常只会减轻疼痛而不能完全解除疼痛。 目前常用抗抑郁、抗癫痫药物，传统止痛药包括鸦片类则是无效的。一般在药物治疗失效后才考虑尝试手术治疗。 经皮神经刺激（TENS）作为基本的治疗，可用于振动敏感性