[整理版]新病历书写标准.pptVIP

2010年病历书写基本规范 歙县卫生局 医政股 歙县人民医院 医务科 注意事项 红色字体为新增内容，蓝色字体为老版内容，个别有整段对比。 本规范自2010年3月1日起施行。卫生部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 第一章 基本要求  第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历当按照规定的内容书写，并有相应医务人员签字。病历书写