急性呼吸窘迫综合征ppt课件_2.ppt

诊断： 感染性 非感染性 病原体： G＋球菌 G－杆菌 真菌 非典形病原体 分枝杆菌 耐药菌（普通/多重） 要点 需要立即开始治疗 了解当地微生物学资料是关键 既往治疗有产生多重耐药病原体的危险 可能需要考虑的治疗相关问题 是否需要覆盖铜绿假单胞菌，如果是，那么采用什么药物？ 是否要采用联合用药以覆盖革兰氏阴性杆菌，例如肠杆菌属、铜绿假单胞菌和不动杆菌，如果用，那么采用什么药物？ 是否应当覆盖MRSA，如果是，采用什么药物？ 严重感染的起始经验治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。 选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。 制定适当治疗方案时需要考虑的因素: 1.微生物学资料 2.单药治疗与联合治疗 3.剂量和用药频率 4.渗透性 5.时机 6.毒性 7.产生耐药性的危险 8.既往抗生素使用史 严重感染的起始经验治疗 对于重症患者，例如HAP或呼吸机相关性肺炎(VAP)患者，有必要在怀疑感染时就开始经验性治疗。Aoun 等(1998)得出结论“免疫抑制患者突然发热，不论是否存在中性粒细胞减少症，都需要立即开始经验性抗生素治疗。” 适当治疗也意味着所选抗生素的剂量和组织渗透性足以治愈感染。 降阶梯治疗 第1阶段 应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡 率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)。 第2阶段 注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比。 肺动脉栓塞期症状和体征 3.体循环低灌注症候群：循环性虚脱(59%) 心跳骤停，休克，低血压，晕厥，心绞痛，大汗，恐惧等 SBP≤90mmHg(或15分钟内SBP下降≥20mmHg )，脉搏细弱，HR≥100次/分，胸骨左缘奔马律等。 十、鉴别诊断 梗塞期症状和体征(通常无肺循环和体循环血流动力学改变） 胸膜炎样胸痛或咯血，呼吸困难，伴或不伴发热 浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征 发热常见，发热和疼痛常引起窦性心动过速，通常无紫绀。 十、鉴别诊断 十、鉴别诊断 4. 特发性肺间质纤维化：此病原因不明，临床突出表现为干咳，进行性呼吸困难，持续性低氧血症，可与ARDS相混淆。但本病多属慢性经过，少数呈亚急性；临床上肺脏检查可闻及爆裂性细湿罗音，是本病的一个特征；由于与免疫功能有关，免疫指标检查如IgG，IgM等常有异常；Ｘ线胸片可见肺部以网状结节影为主；病理上以广泛的间质性肺炎和肺间质纤维化为特点；肺功能检查可见限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS相鉴别。 十一、治 疗 (一)、原发病治疗 (二)、呼吸支持治疗 (三)、药物治疗 十一、治 疗 (一)、原发病治疗 积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施 控制感染 ARDS死亡尸检发现，95%合并感染。发病72小时后死亡者，36%死于感染。胸、腹部为最常见并发感染部位。 十一、治 疗 (一)、原发病治疗 ARDS感染者可分为4类：1、感染部位不明确，血培养阳性者：预后险恶，多死亡；2、感染部位不明确，血培养多次阴性者：临床表现 为发热、白细胞增高等“临床败血症征象”，预后多不良；3、感染部位明确，血培养阳性者：因能及时处理感染灶和根据血培养结果选择抗生素，预后良好，存活率达61%；4、感染部位明确，血培养阴性者：存活率约30%，与临床败血症预后相仿。 十一、治 疗 (二）、呼吸支持治疗 1、氧疗： ALI/ARDS病人吸氧治疗的目的是改善低氧血症,使动脉血氧分压( PaO2 )达到60-80mmHg。 首先使用鼻导管,当需要较高的吸氧浓度时,可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。 氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段。 十一、治 疗 (二）、呼吸支持治疗 2、无创机械通气： ARDS病人往往低氧血症严重,大多数病人一旦诊断明确,常规的氧疗常常难以奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 预计病情能够短期缓解的早期AL I/ARDS病人可考虑应用无创机械通气。 十一、治 疗 (二）、呼吸支持治疗 2、无创机械通气： 合并免疫功能低下的AL I/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气。 应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的AL I/ARDS病人不宜应用无创机械通气。 十一、治 疗 (二）、呼吸支持治疗 3、有创机械通气： 呼气末正压通气方式(PEEP)自1967年Ashbaush描述ARDS时己被应用，至今广泛地用于治疗该症。PEEP通过提高肺功能残气量来预防和逆转肺泡萎陷、充气压迫性肺不张和减少肺水分含量来治疗ARDS。早期曾提出最佳PEEP值或右心漂浮导管