[临床医学]椎管内麻醉.pptVIP

第三节 椎管内麻醉 椎管内麻醉： 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，阻滞脊神经根或脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应，称椎管内麻醉。 硬膜外阻滞（含骶管阻滞） 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 一、椎管内麻醉的解剖 （一）脊柱和椎管 椎管上起枕骨大孔，下止于低裂孔。正常脊椎有4个生理弯曲即颈、胸、腰和骶尾。病人仰卧时，颈3和腰3位置最高，胸5和骶4最低。 （二）韧带 1.棘上韧带： 起于枕后，止于尾骨。连接棘突尖端，质地较坚韧，老年人时常钙化。 2.棘间韧带：连接上下两棘突，质地较疏松。 3.黄韧带： 连接上下椎板，覆盖着椎板间孔，它几乎全由弹力纤维构成，组织致密厚实。穿过后有落空感。 （三）脊髓与脊神经 脊髓的终端成人止于腰1椎体的下缘或腰2上缘，儿童中止位置较低，新生儿在腰3下缘。 脊神经有前、后根合并而成，前根由运动和交感传出纤维组成，后根由感觉和交感传入纤维组成。 神经纤维阻滞顺序：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉、最后是本体感觉。 （四）被膜与腔隙 脊髓有三层被膜：软膜、蛛网膜、硬膜 蛛网膜下腔： 蛛网膜与软膜之间的腔隙为蛛网膜下腔 硬膜外腔： 蛛网膜与硬脊膜之间存在着狭窄的潜在腔隙为硬膜下腔，硬膜与椎管内壁之间构成硬膜外腔。 二、椎管内麻醉生理 （一）脑脊液 （二）药物作用部位 （三）阻滞作用和麻醉平面 胸骨柄上缘为T2 两侧乳头连线为T4 剑突下为T6 季肋部肋缘为T8 平脐为T10 耻骨联合上2-3cm为T12 大腿前面为L1-3 小腿前面和足背为L4-5 大腿和小腿后面以及肛门会阴区为S1-5脊神经支配 交感神经阻滞平面较感觉平面高2-4个节段，运动神经比感觉神经低1-4个节段 （四）椎管内麻醉对肌体的影响 1. 对呼吸的影响 2. 对循环的影响 血流动力学改变 3. 对其他系统的影响 椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。 三、椎管内麻醉方法 （一）蛛网膜下腔阻滞，又称腰麻或脊麻 1. 适应症和禁忌症 适应症：适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术。 禁忌症：①中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变；②休克；③穿刺部位或四周有感染灶；④败血症；⑤脊柱畸形、外伤或结核；⑥急性心衰或冠心病发作；⑦难以合作者。 2. 操作方法 （1）体位： 穿刺时病人取侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头则向胸部屈曲，以便腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利于穿刺。 （2）定位： 成人一般选L3-4间隙，根据情况也可上移或下移一个间隙作穿刺点。关于间隙的定位，可在两侧髂嵴之间作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3—4棘突间隙，腰椎穿刺术必须在严格无菌技术下进行。 （3）穿刺： ①直入法： ②侧入法： （4）麻醉平面的调节： ①穿刺间隙 ②病人体位 ③注药速度 3. 并发症 （1）麻醉期间 ①血压下降和心动过缓 ②呼吸抑制 ③恶心呕吐 （2）麻醉后 ①头痛 ②尿潴留 此外，颅神经麻痹、脊髓炎、化脓性脑膜炎、马尾从综合征等，要严格无菌操作，准确无误使用麻醉药。 4. 常用药物及配制 一般用重比重溶液 ①丁卡因：1%丁卡因、3%麻黄素及10%葡萄糖各1ml，配成所谓的1:1:1溶液，总量3ml； ②布比卡因：0.5%或0.75%布比卡因2ml，加10%葡萄糖1ml，总量3ml。 （二）硬膜外阻滞麻醉 1.???? 适应症与禁忌症 适应症：适用于头颅以外的人体各部位的手术，但横膈以下手术最常用 禁忌症：硬膜外阻滞的禁忌证与腰麻相似。凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均应列为禁忌。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等患者，应非常谨慎，使用时减少用药剂量，加强病人管理。 2. 操作方法 有单次法和连续法两种 （1）体位 （2）定位：根据手术要求 （3）穿刺： ①阻力消失法 ②毛细管负压法 ①阻力消失法 ②毛细管负压法 确定针尖已在硬膜外腔后，可通过针管插入聚乙烯塑料导管，超过针尖约3—4cm，退出穿刺针，留置塑料导管，以后可按需要随时经导管给药。 （4）注药 （5）麻醉平面的调节 主要决定因素： ①穿刺部位 ②局麻药容积 ③导管的位置方向 ④注药速度 ⑤病人情况 3. 并发症 （1）麻醉期间 ①全脊椎麻醉 ②血压下降及心率减慢 ③呼吸抑制