河南省病历的书写基本规范实施细则（试行）（2011注解版第8章）ppt课件.pptx

河南省病历书写基本规范实施细则（2011注解版第8章）河南省职工医院 杨景勋第八章??辅助检查报告单Henan Province Zhigong Hospital第一节??辅助检查报告单书写要求第一百六十二条? 辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。(一)检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。 (二)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。第一百六十三条? 辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。问题：辅助检查由相应医务人员签发，是否指执业医师？无证人员能否打印报告？ 答复：相应医务人员指的是有资质的检验师等非执业医师，无资质的人员可以打印报告但是不能签发报告。 第一百六十四条? 申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：(一)申请单和报告单项目填写齐全。(二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。 (三)申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。(四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。 问题：文件中“领血者必须为本医疗机构注册护士”的政策出自何处？目前要求护士85％以上工作时间在病房，上班时间如果工作走不开，谁来取血？答复：卫生部卫医发（2000）184 号《临床输血技术规范》的通知中第二十五条规定：“取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出”。非本院注册医务人员无权签字。 卫生部卫医发（2000）184 号《临床输血技术规范》的通知中第二十五条规定：“第二十六条 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： ①标签破损、字迹不清； ②血袋有破损、漏血； ③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色； ⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； ⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； ⑦红细胞层呈紫红色； ⑧过期或其他须查证的情况。” 非专业人员无法完成上述要求。 卫生部医管司2010年9月27日颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》中，“第十一、查对制度中4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。” 按卫生部要求，非注册医生或护士很难完成上述取血时的要求；即便可以完成，其资质和责任承担能力（职责范围）将会受到质疑；而临床用血很少由临床医生到输血科取血。所以医院可以组织固定的注册护士送血到病房，就不存在上班时间如果工作走不开无法取血问题。 第一百六十六条? 检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。第二节??检验单第一百六十七条? 检验申请单(一)患者在门诊或住院期间的检验申请单由经治医师填写。(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名或印章等。 第一百六十八条? 检验报告单(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员及审核人签名或印章等。(二)检验发现异常时应附正常值；需报告危急值者按有关规定执行。第三节??检查单第一百六十九条? 检查申请单(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号），病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、申请医师签名或印章等。 第一百七十条? 检查报告单(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员与审核人签名或印章等。(二)报告单应描述检查所见异常改变并提示可能符合的疾病。 Henan Province Zhigong Hospital注：辅助检查报告单强调客观性、专业性、及时性。Thank You !Click to edit company slogan .