小儿心外术后患儿中的应用_曾敏.ppt

主要内容 心外科肾替代治疗的主要方法 儿科CRRT的发展 小儿心外科CRRT技术应用 心外科CRRT治疗现状、挑战及其前景 心外科肾替代治疗的主要方法 小儿心外科手术后常用的3种肾替代治疗 CRRT 持续动脉-静脉血滤（ CAVH) 持续静脉-静脉血滤（CVVH） 腹膜透析 (PD) 间断血滤（IHD) 循环、内环境影响大，小患儿少用 小儿肾替代治疗的方式的选择大多根据各中心的临床经验决定，小儿心外RRT通常仍然以PD为主，部分重症患儿可能选择CRRT治疗。 PD 操作简单 容易通路获取 不影响循环 不涉及抗凝 费用低 超滤水平差 溶质清除和液体负平衡效果差 切口渗液，导管堵塞 呼吸系统影响 高血糖 腹膜炎 CVVH 适合在PICU使用 纠正电解质紊乱快 溶质清除率高 适合循环不平稳患儿 超滤效果好，早期使用TPN 需抗凝 血栓 费用相对较高 需要专门的技术人员 总结：小儿心外RRT选择 IHD CRRT PD 儿科CRRT的发展 CRRT的发展 Kramer 1977 (德国) CAVH 驱动源：心 驱动力：动-静脉压力差 最早应用于成人ARF患者 Bambauer-Bishoff：首次提出CVVH CRRT: 儿科 1985： Lieberman (USA): (‘SCUF’) 成功治疗无尿新生儿 1986： Ronco (Italy): 新生儿CAVH —— neonates 1986 ： Leone (USA): 儿童 CAVH缺点 小婴儿低血压 血管通路困难 1993: 儿科CVVH被广泛接受 CVVH优点 1. 根据需要调节超滤率。 2. 最大限度保持循环稳定。 3. 滤水同时最大限度维持水电平衡。 小儿心外科CRRT技术应用 小儿心外术后CRRT常见适应症 1 少尿或无尿； 2 容量超负荷； 3 ARF及由此导致的内环境紊乱； 4 液体正平衡，解决限液问题，增加静脉营养入量。 术后不同时期病因分类 手术后早期：液体超滤，减轻水肿，减轻心肺负荷，增加热卡摄入。 1 AKI（体外循环后或低心排） 2 组织渗漏，肺水肿等 手术后晚期：器官支持，血液净化，清除炎性介质。 1 ARDS 2 MODS等 CRRT禁忌症 1 只要能够获得合适的静脉通路，即是对于循环不稳定患儿，都可以使用CRRT治疗。 2 早产儿并非CRRT禁忌症，但应该给予足够系统血液预充和解决低温问题。 3 对于早产儿（颅内出血的高危患儿）、存在活动性出血以及凝血功能问题患儿，系统抗凝治疗可能存在一定的难度，可以考虑不给抗凝或局部止血治疗等手段。 模式构建 CAVH 较少使用。 1 儿童，尤其是新生儿股动脉细小，而管径过大，潜在穿刺侧大腿缺血危险。 2 低血压。 3 抗凝问题。 CVVH CVVH建立 血滤前 1 通路：多选右侧颈内静脉经皮穿刺；留置5F~7F双腔管。小儿可用两个单腔管，颈内和锁骨下用单弯管，股静脉用直弯管。 2 机器：PRISMA，广泛适用新生儿至成人，配套加温器。 3 滤器及管路： Multiflow 60，交换面积0.6m2，预冲容量48ml(加管路50，共100ml)，另有加温管道约100ml。 预冲、抗凝、置换液 1 预冲液： （1）常规置换液一袋加肝素30mg，逆行管道冲洗排气； （2）第二遍正式预冲液：1:1的红细胞加肝素0.2IU/ml血液和5%白蛋白混合液共备300ml（红细胞150ml加肝素300IU=2.4mg，5%白蛋白150ml）。10kg者可用血浆或万汶500/袋。 2 置换液和透析液：0.9%NaCL 2250ml；注射用水：250ml；5%GS：250ml；5%NaCHO3：180ml。（阜外） 血滤中的控制 1， 机器平均血流量blood flow：新生儿10－20 ml/min；婴儿20－40；20kg儿童50－75；20kg儿童75－100 2、平均超滤量(置换液量）： 新生儿5－10 ml/min.m2；儿童10－15（40~980 ml/h）。 3、 平均净超滤fluid removal：1-2ml/kg.h