[整理版]中枢神经康复的实际基础.pptVIP

中枢神经康复的理论基础 董 赟 主任医师 中枢神经康复的理论基础 神经系统的可塑性理论 中枢神经的可塑性是指中枢神经的修复能力，其表现在短期功能的改变和长期结构的改变。短期功能的改变是突触效率和效力的变化，长期结构的改变是神经连接的数量和组织的改变。因此突触的可塑性成为神经功能和结构恢复的核心。 神经系统的可塑性理论 突触的可塑性主要指突触连接在形态和功能上的修复，即突触连接的更新和改变；突触数目的增加或减少；突触传递效应的增强或减弱。 功能重组 从解剖部位角度分为：活动依赖性的功能重组；脑损伤区周围皮层的功能重组；脑损伤对侧相应部位代偿性功能重组；其他皮层功能替代重组； 从生理学角度分为：系统内重组和系统间重组。系统内重组主要指神经轴突发芽，轴突上离子通道的改变和突触效率的改变。系统间重组是指由在功能上不完全相同的另一系统来承担损伤系统的功能。（1）古、旧脑的代偿；（2）对侧半球的代偿；（3）在功能上几乎完全不相干的系统代偿。 神经轴突发芽 当神经元的轴突损伤后，受损轴突的残端向靶组织或神经元延伸，或损伤区邻近的正常神经元轴突侧支芽，向靶组织或其他神经元延伸，形成新的突触。这是中枢神经系统可塑性的重要形态学基础，一般在2-6个月完成，出现较理想的功能恢复需数月或一年以上时间。 潜伏通路的启用 潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形成并存在的，但在机体正常情况下对某一功能不起主要作用或没有发挥作用，处于备用状态，而一旦主要通道无效时才承担主要功能的神经通路。 失神经过敏 神经损伤后，失去神经支配的组织或细胞对相应递质敏感性增加的现象。机制：（1）增加了局部化学受体的数量，使受体出现在以前没有这种结构的区域上；（2）使递质破坏或灭活的机制消失；（3）膜通透性改变；（4）神经生长相关蛋白参与。主要作用表现：①使失神经后的组织保持一定的兴奋性；②使局部对将来的神经再支配易于发生反应；③引起组织的自发性活动，减少失神经组织的变形和萎缩。 学习和记忆 学习是指人或动物获得关于外界知识的神经过程，是对经验作出反应而改变行为的能力。记忆则是将获得的知识储存并读出的神经过程，是把学习所得的信息加以保存的能力。学习和记忆的过程是通过神经回路中突触的变化而实现的。 细胞移植 胚胎干细胞移植和嗅鞘细胞移植等的相关研究不断地开展，嗅鞘细胞移植主要用于脊髓损伤的患者，干细胞移植用于大脑损伤的患者。 神经生长因子和免疫因子 神经生长因子主要在突触水平、轴突水平和细胞水平，乃至神经系统附属结构水平上调节中枢神经系统的再生。免疫因子作用而产生的免疫反应对中枢神经系统修复具有双向调节作用。两者之间存在着某种对话。 药物 、轴突上离子通道的改变 许多药物可促进中枢神经功能的修复。如清除脑自由基的脑功能保护剂可提高恢复期的康复效果。 重新形成适当的钠离子通道，从而引起了突触效率的改变。 其 他 损伤区周围组织水肿的消退，侧支循环的建立等也有助于脑功能的恢复，为中枢神经系统的再生提供合适的环境。 二、丰富的环境在中枢神经康复中的相关理论 丰富的环境可以促进中枢神经损伤患者神经的再支配，对神经生产因子mRNA的表达也起到一定作用。 三、运动控制理论 （一）、运动控制概论 正常情况下，运动功能是由运动控制系统包括神经系统和运动有关的组织结构与实施运动的骨、关节、肌肉组织等共同实现的。前者是控制主体，后者是收缩主体。运动一般分为反射运动、模式运动（节律运动）、随意运动。这些运动过程的控制都必须有中枢神经系统的参与才能完成，而且中枢神经系统在运动控制中起主导作用。 三、运动控制理论 运动控制主要包括两个问题： （1）人体在空间的稳定性，即姿势和平衡控制； （2）人体在空间的移动，即运动。因此，运动控制实际上是研究运动和姿势的控制。运动是一系列的复杂过程相互作用的结果，包括动作、感知觉、认知和运动处理。 1、反射运动 机体从内外环境中获得有效的感觉信息流，中枢神经系统感知后及时准确地作出运动应答。正常情况下，神经系统各个部分相互作用，完成相应的动作。反射运动是基础。各种反射运动综合产生完整的动作，最终构成个体的行为。中枢神经系统损伤后，患者可通过各种反射刺激运动的产生，从而完成相应的功能。 2、模式运动 当由反射引起的运动常常以某种固有的运动模式出现，去掉刺激或传入冲动，此时仍有模式化的运动反应。这种运动称为中枢性模式运动。 3、随意运动 随意运动是在意识、思想支配下的随意、高度协调、精细技巧、需要快速反应的运动控制，其是一个复杂的过程。反射运动、模式运动是其基础。中枢神经系统损伤后，运动功能的恢复一般经过反射运动、模式运动过程，最后到随意运动。是大脑皮层控制下的各种运