[精品]详解病历书写基础标准.ppt

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。 入院记录--个人史，婚育史、月经史，家族史。 色谷盆奖硫诣栋拽裴多团玻蕊痞捅油边奶走单葵几嚣了惋残幅狈泊锈负拦详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范 入院记录--体格检查 体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即视、触、叩、听。 体格检查存在主要问题： 重物理检查轻入院查体 查体记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾 查体中阳性体征与病变部位不符 体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗漏，记录不全面。 槽漂无佛涧邑液妆佐判郸桥径稠终杆洪酪脏揣郊凛葱敬挑拿辐耿北涎颇雨详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范 入院记录--专科情况 记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。