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医院获得性肺炎;医院获得性肺炎（HAP）;医疗护理相关性肺炎（HCAP） ★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 ★ 在医院或门诊定期接受血液透析 ;HAP的流行病学;HAP的流行病学;术后肺炎的发病机制(1);术后肺炎的发病机制(2);HAP;痰细菌学检查; 细胞学筛选标本;PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.;微生物学检测结果;微生物学检测结果;HAP的病原菌(1);HAP的病原菌(2);ATS对HAP的临床诊断标准;我国HAP诊断标准;HAP诊断标准;HAP的严重性分级;严重医院获得性肺炎的定义;HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素 近90天内曾用抗生素 住院≥5天 所住社区或医院病区有高发耐药菌 存在 HCAP 的危险因素 ★ 近90天内曾住院 ≥2天 ★ 护理院或养老院常住者 ★ 在家静脉输液者(包括抗生素) ★ 近30天行慢性透析者和在家养伤者 ★ 家庭成员携带耐药多药病原菌者 ★ 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者 ;疑诊HAP、VAP或HCAP;疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度);无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗 ;有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗;新指南的主要方针 强调早期、适当、 足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料;降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）;经验性抗菌治疗;晚发性及重度HAP的经验性治疗;抗生素治疗的主要观点和建议（1） HAP(VAP)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药 疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗 未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗 ;抗生素治疗的主要观点和建议（2） 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在5?7天后停用 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的14?21天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多??用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程≥14天（短疗程治疗组有较高的复发率） ;抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量※;院内感染的目标治疗;卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告;13720株铜绿假单胞菌的耐药率;如何应对绿脓杆菌的挑战;7613株鲍曼不动杆菌的耐药率;不动杆菌的问题;3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率;嗜麦芽窄食单胞菌;产ESBLs 与 AmpC 酶细菌的比较;32家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率;20987株大肠埃希菌的耐药率;10533株肺炎克雷伯菌的耐药率;4157株阴沟肠杆菌的耐药率;853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率;772株粘质沙雷杆菌的耐药率;26株黄杆菌的药敏结果;呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated?pneumonia，VAP) ;内容概要;概念;;VAP病死率：24%－76%;病原学;危险因素;引起感染的病原菌是否为MDR;发病机制;诊 断;诊断方法;临床诊断标准;临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) ;简化的临床肺部感染评分;微生物学诊断 ;新的诊断技术;治 疗 ;湿化的必要性;人工气道对呼吸道湿化的影响;痰液的引流;治 疗 ;初始经验性抗菌药物的选择;初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者;初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者;治疗 ;避免抗菌药物过量;CPIS在VAP诊治中的应用;BALF培养阴性能否停用抗生素;BALF培养阴性能否停用抗生素;VAP：8天疗程是否可行？;VAP： 8天疗程是否可行？;哪些VAP患者不适合8天疗程？;Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体);VAP的非抗生素防治策略;VAP的非抗生素防治策略;VAP的预防;小 结;总 结;HAP的预防;VAP的预防;谢 谢！