[整理版]病历书写标准讲 座.ppt

病 历 书 写 规 范讲 座 ;第一章 总 则; 第一节 病历的意义和作用 一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。;第二节 病历书写的基本要求 一、墨水 蓝黑 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。 ; 三、修改 1、在错字上划双线，原字迹可辨认；