中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017)中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组(发布时间：2017-06).pdfVIP

2022/12/7 中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017)中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组(发布时间：2017-06) 中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017) 中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组(发布时间：2017-06) 颅脑创伤(TBI)是现代社会影响人类健康的重要疾病，其中重型颅脑创伤(GCS≤8分)最为严重，幸存者多遗留有各种不同程度的残疾。重型颅脑创伤患者的预后及治疗给患者本人、家庭以及社会造 成了沉重的生理、心理及经济负担。既往研究中，无论是病理生理学的损伤机制方面，还是在重型颅脑创伤患者的诊治方面均取得了重大进展，其中颅内压控制管理的进步，新技术导向下的各种 多参数多模态监测的应用，神经重症医学的快速发展，相关标准化国际和国家指南都显著提高了救治效果[1-4]。 目前，我国重型颅脑创伤更多注重急性期的药物及手术治疗，早期康复治疗的理念、时机、方法亟待加强和规范。例如，部分神经外科医生对于康复治疗的时机及地点缺乏正确的认识，认为仅当 颅内病理生理学稳定的前提下才能进行康复治疗，或认为康复治疗仅能在康复病房进行，从而错过了康复治疗的最佳时机，导致患者的致残率增高，生活质量变差。为提高我国医护人员的康复理 念，加强康复治疗的多学科合作，特制定《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017)》(以下简称本共识)。本共识重点为重型颅脑创伤患者的早期康复治疗。早期康复可以在神经外科病房、 重症医学病房床旁进行。重型颅脑创伤患者康复管理需要神经外科、康复医学科、重症医学科及急诊科等多学科联合开展，同步开展，结合患者的颅内情况及全身情况，在充分考虑适应证和禁忌 证的前提下，在伤后早期制定康复计划。本共识涉及早期康复的主要内容包括重型颅脑创伤后意识障碍、心肺功能障碍、言语障碍、认知障碍、吞咽障碍、运动障碍、痉挛及重型颅脑创伤合并症 的康复管理。 目前，关于颅脑创伤早期康复相关的临床研究较少，因此在撰写本共识的过程中，参考了国内外颅脑创伤相关的指南、共识以及康复医学的相关规范。随着颅脑创伤康复医学临床研究的逐渐开 展，越来越多的高级别循证医学证据将使本共识日趋完善。同时也应该指出，专家共识有助于临床决策，但不能替代临床颅脑创伤患者的个性化康复治疗。 一、意识障碍的康复管理 人类维持清醒的意识水平状态，主要是依靠各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，经脑干网状结构及上行网状激活系统上传冲动激活大脑皮质。当颅脑创伤导致上行网状激活系统和大脑皮质 广泛损害时可导致不同程度的意识障碍[5]。根据患者的觉醒程度及临床表现将意识障碍分为嗜睡、昏睡及昏迷(浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷)状态。意识障碍的程度及持续时间不仅是脑功能受损 严重程度的标志，同时长时间意识障碍可引起多种并发症的发生，在处理好病因的同时，要采取有效的康复措施对意识障碍患者进行促醒治疗，目前对意识障碍的康复评价及康复干预办法如下。 1.评估：格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分是最早、最广泛应用于意识障碍程度的评价量表。近年来，更能反映昏迷患者神经功能变化的全面无反应性量表(FOUR)亦广泛应用于临床。敏感的电生理(脑 电图和诱发电位)、量化的神经生化标志物技术(血清神经元特异性烯醇酶和S100B蛋白)、无创经颅多普勒(TCD)技术、传统的颅内压监测(ICP)以及神经影像技术(CT和MRI)等均可为判断意识障碍患 者预后提供客观依据 [6]。但在重型颅脑创伤病房，患者往往应用诸多复杂临床监测与治疗仪器，因此，适合于床旁的评价方法被更多应用。 2.康复措施：(1)药物促醒治疗：创伤可导致神经组织的机械性损伤(原发性损伤)或缺血缺氧性损害(继发性损伤)，具有神经保护及修复作用的药物治疗有助于促醒。(2)高压氧治疗(HBO)：对于生命 体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。研究结果显示，HBO可显著增加脑组织氧分压、 改善脑组织代谢及降低颅内压，同时HBO可以明显降低死亡率和改善6个月功能预后，并未发现肺和脑组织氧中毒的发生，并且HBO开始时间越早效果越佳[7]。(3)电刺激促醒治疗：对于生命体征 稳定，颅内无活动性出血，无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入，无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。研究证明，正中 神经