[临床医学]损伤性胆管狭窄的修复时机与方法.pptVIP

损伤性胆管狭窄的现代外科处理手术时机与修复方法 董家鸿 中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 损伤性胆管狭窄 多数发生于损伤后延迟处理期或修复手术失败者 可致胆管炎、胆汁性肝硬化等致残和致命并发症 多数源自于对良性疾病的治疗，常引发严重的医疗纠纷 当前仍然是一个富有挑战性的临床难题 损伤性胆管狭窄的病因 损伤性胆管狭窄的后果 损伤性胆管狭窄的后果 损伤性胆管狭窄的后果 损伤性胆管狭窄分型 损伤性胆管狭窄分型 损伤性胆管狭窄的手术时机 确定性手术必须在损伤3个月后实施 等待狭窄上方近端胆管充分扩张(1.0cm) 胆管损伤性炎症反应趋于稳定 胆管周围炎症完全消退 损伤性胆管狭窄的手术时机 狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的程度 近端胆管壁常因持续胆道高压和/或反复胆管炎呈现进行性纤维组织增生 继发于长期胆道梗阻后的胆汁性肝硬化可能促使患者全身状况的恶化 医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制 现代观念 确定性手术宜在控制胆漏和感染 局部炎症消退后尽早实施 损伤性胆管狭窄的手术时机 损伤性胆管狭窄的手术时机 Johns Hopkins hospital, American N=142 Timing: 2-3 weeks after gaining control of the fistula Follow-up: 57.5 month Success: 90.8% 损伤性胆管狭窄的手术时机 损伤性胆管狭窄的手术时机 胆管梗阻时间是肝纤维程度的独立影响因素 损伤性胆管狭窄的手术时机 损伤性胆管狭窄的手术时机 损伤性胆管狭窄的手术时机 损伤期：损伤后2-3天内 炎症期： 单纯狭窄：损伤后2-3天至2-4周 合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周内 修复期： 单纯狭窄：损伤2-4周后 合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周后 损伤性胆管狭窄的手术时机 成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张 对于适当选择的病例，早期修复可以取得优良的长期效果 延期修复的效果可能受到持续演进的肝胆病理改变的制约 应在有效控制胆漏和炎症的条件下，尽早实施确定性修复手术 确定性胆道手术时机应选择在损伤期与修复早期 胆管损伤的处理 胆管损伤的处理 胆管损伤的处理 胆管损伤的处理 延期处理 控制胆漏和感染后择期修复胆道 胆漏和感染得到充分引流后4-6 w 复发性胆管狭窄的再次手术 胆管损伤的处理 晚期处理 针对复发性胆管狭窄的并发症 继发性胆汁性肝硬变及门静脉高压症的处理 门静脉减流术 原位肝移植术 损伤性胆管狭窄的手术方式 胆肠吻合术 Hepp-Couinaud 术式 高位胆管整形，肝管空肠吻合术 胆管十二指肠吻合术 保留Oddi括约肌的修复手术 狭窄段切除后端端吻合 自体带血管蒂的组织瓣修复 内镜及介入治疗 狭窄段球囊扩张 置入胆道支架 EST PTBD 肝切除术 肝脏移植 决定手术方式的因素 胆管狭窄的部位 胆管缺损和狭窄的程度 胆道梗阻的时程 胆管周围炎症 既往胆管修复病史 患者的全身状况 手术医师的经验和习惯 损伤性胆管狭窄的手术方式 充分切开狭窄近端的胆管，尤其是左肝管横部 在血供良好、无瘢痕和炎症的健康胆管上吻合 去除吻合口胆管壁的瘢痕组织 避免广泛解剖肝门，靠近胆管近端吻合，确保吻合口良好血供 精准的胆管吻合技术： 胆肠粘膜对粘膜吻合 单层可吸收线缝合 无张力缝合 损伤性胆管狭窄的手术方式 Hepp-Couinaud术式 损伤性胆管狭窄的手术方式 解剖肝门板和Ⅳ段基底部肝实质 切开左肝管及右肝管乃至二级分支 充分切除瘢痕化的胆管壁，将健康胆管壁整形处理 大口径肝管空肠吻合术 避免狭窄肝管的遗漏 损伤性胆管狭窄的手术方式 Hepp-Couinaud左肝管途径 Strasberg右侧肝管显露技术 肝中裂分离术 肝方叶切除术 肝圆韧带径路 损伤性胆管狭窄的手术方式 Strasberg右肝管显露技术 损伤性胆管狭窄的手术方式 腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄（Bismuth Ⅳ） 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 胆管中段的局限性狭窄 胆管壁及周围组织轻度瘢痕增生 近远端胆管口径差异较小 狭窄段切除后远近端对合无张力 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 保留Oddi括约肌的术式 - 自体带血管蒂的组织瓣修复 损伤性胆管狭窄的手术方式 损伤性胆管狭窄的手术方式 缺乏大宗病例报道和长期随访结果 其确切的治疗价值尚待进一步评估 需严格掌握手术适应证 介入与内镜治疗 诊断胆管狭窄的部位和解剖变异 作为少数没有组织缺损的轻微胆管损伤的确定性治疗 作为外科手术的辅助性治疗手段 确定性手术前控制胆漏和感染 手术后复发性胆管狭窄的治疗 治疗效果显著低