[指南]病历书写基础标准2.pptVIP

中医(中西结合)病历书写基本规范;第一章? 基本要求 ;第一章? 基本要求;第一章? 基本要求;基本要求;;基本要求;基本要求;门（急）诊病历;门（急）诊病历书写内容; 门（急）诊病历首页内容包括 姓名、性别、出生年月日 民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等。 ; 门诊手册封面内容包括 患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目;门（急）诊病历书写内容;门（急）诊病历书写内容;门（急）诊病历书写要求;急诊留观记录书写内容及要求; 住院病历; 住院病历内容包括 住院病案首页、入院记录、病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书、 医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资 料、病理资料等。 ;入院记录书写要求;入院记录内容 ; 2. 主诉 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 ? ? ;3. 现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写，并结合中医问诊，记录目前情况。 内容包括：;⑴发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 ? ⑵主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，及演变发展情况。 ? ⑶伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。; ⑷发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 ? ⑸发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等。 ⑹与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 ?与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。; 4.既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括： 一般健康状况、疾病史、传染病史 预防接种史、手术??伤史、输血史 食物或药物过敏史等。? ;?5.个人史，婚育史、月经史，家族史。 ⑴个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 ?⑵婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 ?⑶家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。;入院记录内容 体格检查;体格检查应按系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器， 脊柱，四肢，神经系统等。 ? 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。;入院记录内容 辅助检查;入院记录内容 诊断、签名 ;病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括： 病情变化情况及证候演变情况、 重要的检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨 论意见、 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 ;病程记录 首次病程记录;1.病例特点： 对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ? ?;?2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊断依据包括：中医辨病辨证依据与西医诊断依据。 鉴别诊断包括：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 ? ?3.诊疗计划： 提出具体检查、中西医治疗措施及中医调护等。;病程记录 日常病程记录;病程记录 日常病程记录; 上级医师查房记录