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产科病历书写的七大问题ppt课件
产科病例书写七大问题
分娩是生理现象,但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的
产科处理得好--顺、健、乐 -- 喜事
产科处理不好--伤、残、死 -- 丧事
产科是医疗纠纷的高发区
妇产科医师处在医疗纠纷的前沿
一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时
不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害
耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大
病 历的 重 要 性
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图 表、切片等资料的总和
病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据
病历是科研的资料
病历是法律制裁的依据之一
生理产科病历
《表格式产科入院记录》
仍须写首次病程记录
表格式病历仅在格式上列出具体内容,不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容,不能漏项
并非降低书写质量
由住院医生在孕妇入院后24小时内完成
尤其适用于基层医疗单位
医院
病室 床号 住院号
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产
入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者
主 诉
现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数
血压 胎位、胎心 实验室检查
腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分
阴道流水 月 日 时 分 色 量 大小便及饮食、睡眠
孕期其他病史
既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史
个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史
冶游史 其他
月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量
痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况 孕 产 流 存
家族史 父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病
体 格 检 查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 公斤 身高 米
体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜
气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺
腹部 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射
乳房检查 乳 腺 乳头 乳 晕
产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露﹙s﹚ 胎方位 入盆 宫缩
胎心 破膜 羊水性状 量
肛查或阴指 宫口容受 开大 cm,
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