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护理病历格式　　病人资料　　王某，女性，29岁，财务主管。护理病历格式　　关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。　　病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。　　既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。　　生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。　　心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。　　身体评估;t：37℃p：68/min，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。　　辅助检查抗核抗体(+)抗双链dna(+)，补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。　　诊断：系统性红斑狼疮。　　目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。　　护理诊断和护理目标　　(一)皮肤完整性受损　　与皮肤炎性反应有关。　　1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。　　预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。　　(二)疼痛　　与关节炎症反应有关　　1诊断依据　　主观资料：腕膝关节疼痛。　　客观资料：腕膝关节压痛。　　预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。护理病历格式　　( 三)知识缺乏　　与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。　　1诊断依据　　主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。　　客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。　　预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。　　护理措施　　对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。　　2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。　　关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。　　2协助病人维持正确的体位和姿势。　　知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识　　2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育　　4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。　　护理评价　　病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。　　(护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价)这就是论文的模式　　病人资料　　王某，女性，29岁，财务主管。护理病历格式　　关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。　　病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。　　既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。　　生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。　　心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。　　身体评估;t：37℃p：68/min，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。　　辅助检查抗核抗体(+)抗双链dna(+)，补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。　　诊断：系统性红斑狼疮。　　目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。　　护理诊断和护理目标　　(一)皮肤完整性受损　　与皮肤炎性反应有关。　　1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。　　预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。　　(二)疼痛　　与关节炎症反应有关　　1诊断依据　　主观资料：腕膝关节疼痛。　　客观资料：腕膝关节压痛。　　预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。护理病历格式　　( 三)知识缺乏　　与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。　　1诊断依据　　主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。　　客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对