气管、支气管异物误诊、误治分析及应急处理.pptVIP

气管、支气管异物误诊、误治分析及应急处理 成都市儿童医院 耳鼻喉科 梁军 前言 气管、支气管异物是儿童常见呼吸系统急症,可以在发生现场数分钟内窒息死亡，也可长期隐匿达速月之久。异物大多为外源性。 病案1 声门下气管异物误诊为小儿急性喉炎 女性患儿，1岁半。因反复发作性呼吸困难20天，在当地医院诊断为小儿急性喉炎，门诊用抗生素治疗，时好时犯。转入我院，喉部X线示声门增高影，直达喉镜检查，声门下偏右可疑异物，取出完整蚕豆一粒。 病因分析 本例误诊主要在于早期缺乏异物史资料（呛咳、呼吸困难、吼喘）。未请专科检查，未做X线检查。 喉炎为犬吠样咳嗽，严重时可伴有吸气性呼吸困难，渐重或渐减，但不会反复发作；后者为发作性呼吸困难，阵发性呛咳。 预防 ① 注意选择适宜的饮食、（远离坚果类食物及果冻等） ②对婴幼儿无明显诱因，突发阵发性呼吸困难、呛咳，高度怀疑喉异物可能。 ③ 异物病史不清，反复呼吸困难，抗感染治疗无效，首先考虑声门下异物。 病案2 小儿喉异物误诊为喉畸形 男性患儿，3岁，呼吸困难2年，1年前在当地医院诊断为先天畸形。曾用葡萄糖酸钙治疗，症状未改善。后入我院，追问病史，1岁时喂鱼骨汤突然呛咳史， X线示声门下似有肿物，次日喉镜检查取出鱼骨一块。 原因分析 ① 缺乏临床依据，主观臆断。 ② 凭经验诊断，未详细询问病史。因为临床慢性呼吸困难同一般的炎症或肿瘤等常见病不同，加上早期询问病史不够详细，未能及时询问异物史，也未做进一步X线检查，就主观排除了异物的诊断。 原因分析 ③ 本例病历是动物类骨骼异物，特别是当形状不规则或带尖的鱼刺，一旦越过声门，可长期固定于声门下某个位置，引起慢性呼吸困难。 如是植物性异物，若通过声门，一般导致气管、支气管异物，或由于剧烈咳嗽，致使异物卡与声门，引起喉痉挛，而致反复发作性呼吸困难。 预防 ① 对先天性疾病的诊断要建立在临床客观资料的基础上，如喉镜检查，X线检查。 ② 收集完整资料，不可主观臆断。包括收集异物病史等，进行全面仔细综合分析。 病案3 气管异物误诊为肺炎、肺结核 女性患儿，5岁，阵发性呛咳3天，在当地医院诊断为肺炎，抗感染半月无效，后又诊断为肺结核，抗痨治疗1月无效，后入我院，X线，右肺下叶可疑异物影，询问病史半年前曾口含眼药水瓶帽玩耍。后行气管异物取出术，取出瓶帽。 病因分析 早期异物病史提供不清。 辅助检查依据不足，体格检查不全面，导致主观诊断与实际不符。 本病案特点 嵌顿性支气管异物，临床上表现为继发性感染或细菌感染，引起局限性或弥漫性支气管肺炎的病理解剖和病理生理变化，易引起误诊。 ① 空气能部分进入的阻塞型肺气肿。 ②空气只进不出的活瓣性阻塞型肺气肿。 ③空气只出不进的活瓣性阻塞型肺不张。 ④空气不进不出的完全阻塞型肺不张。 预防 凡遇迁徙不愈咳嗽患者，需追问异物吸入史，X线检查，或CT检查，明确诊断，及时转诊。 病案4 异物探取术多次失败致死 患儿男性，1岁半，误吸入玉米粒后阵发性呛咳，急诊入当地医院，行异物取出术，先后进行五次异物探取，均未取出异物，后患儿牙关紧闭，经抢救无效死亡。 病因分析 患儿异物史明确，诊疗及时，但术者操作经验不足，异物进入气管，造成呼吸困难，加之操作时间长，患儿因心衰、呼衰死亡。 据C Jackson报告，仅有3%能自行咳出者，所以一旦确诊为气管、支气管异物，必须立即转到有经验的医院手术取出。 取出异物后，还需检查是否完整或破碎，同时检查两肺呼吸音是否正常。如怀疑异物残留可能，应重做相关检查，直到异物取干净为止。 预防 异物钳、支气管镜取异物时相互配合。 即使气管异物脱落，也应及时将异物推致支气管保证健侧支气管代偿呼吸通畅，必要时可休息片刻，经支气管镜伸入健侧支气管输氧，待呼吸困难缓解后，再行探取，多不致造成意外 一、喉部异物 小儿多见。可因鸡骨、鱼块、塑料薄膜、笔帽、金属异物、花生、瓜子等异物所致。 1 诊断要点 ① 有明确异物史和吸气性呼吸困难，不难诊断 ② 鼻翼扇动，胸骨上窝和锁骨上窝凹陷，语言 含糊不清，听诊可有喉鸣音。 ③ X线可见喉内异物阴影，可定位诊断。 ④ 直达喉镜或间接喉镜检查可发现异物形状及性质。 2 治疗要点 ① 伴有严重呼吸困难者，需立即行直达喉镜下取异物。 ② 情况紧急者可行气管切开术，再取异物。 ③ 异物史较长者，应抗感染治疗，防止并发症 ④ 因呼吸困难缺氧时间较久，可致心肺功能衰竭，应强心及缺氧治疗，再取异物。 3 误诊误治及预防 ① 临床上易将小儿喉异物误诊为小儿急性喉炎。主要是异物史不清楚，检查不仔细，未做X线检查。如对小儿喉炎反复发作，治疗时好时坏的临床特点充分注意，或可经过一系列检查明确异物诊断。 3 误诊误治及预防 ② 对婴幼儿患者喉部异物临床上易误诊