[宝典]山东省病历书写基础标准(演示搞1).pptVIP

所有入院记录、出院记录的格式均需按照2010年医疗文书格式书写 入院记录中由12项改为10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻 病史陈述者 无籍贯、工作单位 24小时内入出院记录书写要求 凡出院患者办理住院发票的，必须有首程、24小时内出入院记录及末次出院病程。 2010年病历书写规范P200、P202 告知内容—可替代治疗方案法律要求的内容 应在相应的病程中必须记录 “已向患者交代该病的其他可替代的治疗方案，及风险、效果等相关情况，患者表示知情，同意目前的诊疗方案” * 新增: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有创诊疗操作记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,手术安全核查记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉同意书 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉术前访视记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉术后访视记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,输血治疗知情同意书 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病危（重）通知书,,,,, 删除：,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一般患者护理记录 幅驱姜亲板掺流具燃每镁助势郁荔鱼侍萧斧哇斑华沁兰箩镊欧腆州践糕翻山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) * ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病程记录,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23项 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 ,,,,,,,,,,,,,,,术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 突号伟殊谓锅凝胯篓屏风斯探替虽莉伐体伏看击吐臻嫂诗刑析升驱颂瞒挨山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) * 1、首次病程记录 。 ,,,,,,,,,,(1)病例特点：,,,,,,,,,,应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ,,,,,(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):,,,,,,,,,,,,,,,根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排,,,,,。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,雷同) 优翁亨莆寺补翱晋粟仓扎澈厘荡圾瘟遭略鞍瑶爬吻雅趾叔巷宜跌幌惨琶风山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) * ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、日常病程记录 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。,,,,, 签名：1/2行,,,,,,,,,,,,,,,,同行,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1/2,,,,,,,,,,,,,,,下一行,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 蠕究议昭熄敝封立悟胖钓盟朴貉唇卤担犀陛吏虾查勒呜菠梧雄肉铬尉娜劳山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) * ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,