杨彦斌诊断学问诊ppt课件.ppt

行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 * 问 诊 Interview 杨彦斌 云南省中医医院 心肺科 * 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。 定义 * A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢 重 要 性 * B. 良好的医患关系 C. 开始了治疗 重 要 性 * 问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生 重 要 性 * 问诊的技巧 1、从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。 2、问诊先从主诉开始，逐步深入。 3、避免 暗示性提问和逼问。 4、避免重复提问。 5、避免使用特定的医学俗语。 6、边提问边思考。 * 问诊的注意事项 1、问诊不顺利的原因： A、是否患者特别难受 B、是否患者因疾病而紧张 C、医生自己太紧张 D、是否交流障碍 E、医患关系受到了影响，如信任不够 （二）主诉（Chief complaints,CC）  主要症状（或体征）＋ 持续时间 简明扼要（一般不超过20个字） 症状按时间先后顺序排列 与现病史和诊断相呼应 用患者的语言描述，而不是诊断用语 * 如： 恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天 举例： 畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、 乏力、纳差、肌酸X天 （ ） 发热、咽痛、咳嗽X天 （ ） 气促2年，咳嗽10年，加重1周 （ ） 咳嗽10年，气促2年,加重1周 （ ） * 主诉 举例： 3.患糖尿病史1年 （ ） 多尿、多饮、多食、消瘦1年 （ ） 4.患慢性支气管炎10年 （ ） 反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热3 （ ） * 主诉 注意： 当前无症状,诊断资料和入院目的 明确者,可以下列方式记录 如： “胃癌术后3月，入院接受第三次化疗。” “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” * 主诉 * （三）现病史（History of present illness,HPI） 疾病的发生：日期、时间、缓急 病因及诱因 症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素 即疾病的全过程，是病史的主体 * 病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现 伴随症状：重要阴性症状也应反映 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… . 病后一般情况变化 * 书 写 要 求 用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述 主要症状特点举例 * 行走时突感心前区疼痛， 呈压榨性。经舌下含服 硝酸甘油或停止活动后 3～5分钟疼痛可以缓解。 主要症状 部位 诱因 性质 缓解方式 持续时间 * 症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。 6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。 * 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效 * 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻。 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少。 * （四）过去史（Past hi