阻断与肾脏保护ppt课件.pptVIP

RAS阻断与肾脏保护;一、RAS概况;血管紧张素Ⅱ产生途径;血管紧张素Ⅱ的生物效应（血流动力学）;血管紧张素Ⅱ的生物效应（非血流动力学）;;;RAS与慢性肾脏病进展机制;促进肾小球及肾小管细胞肥大和增生;促进细胞外基质（ECM）积聚;AngⅡ与TNFα;增高系统血压 增加血球小动脉收缩 增加肾小球滤过膜通透性 刺激肾脏局部产生有关因子 血管活性物质（AⅡ、ET、激肽、前列腺素） 细胞/生长因子（TGFβ、CTGF、POGF） 超化/粘附因子（OPN、MCP-1、ICAM） 核转录因子（NF-KB） 凝血/纤溶因子（PAI-1、tPA） 增加肾小管NH3产生↑ 增加醛固酮、Na重吸收 增加肾脏细胞凋亡 产生超氧阴离子、氧化LDL、NO 内皮细胞超氧化物歧化酶;三、阻断RAS对肾脏保护机制;ACEI和ARB作用部位;ACEI和ARB肾保护机制;改善肾脏血液灌流 扩张血球小动脉→降低肾小球内压→减缓慢性病变 肾小球内压↓、高灌注↓、高滤过↓ 扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉机理 缓激肽作用学说 AⅡ受体密度学说;改善肾小球滤过膜通透性，减轻蛋白尿;减少细胞外基质的蓄积;提高机体对胰岛素的敏感性 降低血脂 降低血尿酸 改善心功能;四、ACEI在肾脏病中正确应用;高血压致肾损害机制;肾脏病合并高血压治疗的目标;2、减少蛋白尿;ACEI减少尿蛋白的机制 1）改善肾小球内“三高” 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄半增高即应用ACEI 蛋白尿较重：降蛋白尿效果更好，可减少30%~50%;3、延缓肾脏损害 慢性肾脏疾病进行性发展的影响因素;ACEI延缓肾损害进展的机制 1)减少尿蛋白 2)减少肾脏细胞外基质蓄积，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化。;ACEI对缓激肽影响;（二）临床应用方法;ACEI/ARB 达标：维持用药，每2W复查 2W 未达标（Scr 1.5mg）加噻嗪类利尿剂 （Scr 1.5mg）加襻利尿剂 未达标 加长效CCB 达标 未达标 加大ACEI/ARB剂量 达标 未达标 基础心率≥85次/分 加β-B 基础心率85次/分 加大CCB剂量或加其它亚类CCB 未达?? 加α-阻断剂或其它 ;2、减少尿蛋白及延缓肾损害进展：ACEI常需较大剂量，用药时间要久。 减少尿蛋白：糖尿病肾病尿蛋白应控制在0.6g/24h以下非糖尿病肾病无统一标准。 保护肾脏剂量： 雷米普利 2.5mg/d~10mg/d 依那普利 5mg/d 贝那普利 10~40mg/d 卡托普利 75mg/d 赖诺普利 5mg/d~20mg/d;三、副作用; ACEI 灭活的激肽碎片 缓激肽 前列腺素 咳嗽 灭活产物 P物质 ACEI 严重者停用ACEI，改ARB;2、血清肌酐升高 1）用药需两月Scr可轻度升高（升幅30%），正常反应，勿停药。 2）用药过程中Scr上升过高（升幅30~50%），为异常反应，提示肾缺血，应停用ACEI，寻找、解除肾缺血病因。 3）若肾缺血能被纠正且Scr恢复正常，则可再用ACEI；否则不宜再用。;安全使用ACEI的流程图 开始使用ACEI 检查电解质和血清肌酐 （1~2W） A B C;A;血压达目标值 2~3W复查血肌酐 血清肌酐升高30% ACES剂量降低50% 加其它药控制血压至目标值 4周后复查，如果稳定，按A处理，如仍30%升高，停用ACEI用其它药物控制血压;C;3、血钾升高 ACEI引起高钾血症的主要原因 1）饮食摄入过多 2）醛固酮产生减少 3）合用非甾体类抗炎药物 4）GFR20ml/min时继发的钾清除率下降;4、其它 过敏反应（神经性水肿、皮疹） 血象异常（白细胞减少等）;五、ACEI使用时