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江西省卫生监督文书 受理编号： 受理日期： 年 月 日江西省公共场所卫生许可申请表申请项目： 办证□ 延续□ 复核□ 变更□ 申请单位（公章）：江西省卫生和计划生育委员会制申请单位经济性质单位负责人 法人代表 联系电话 单位地址（注册地址）经营场所地址职工人数应体检人数固定资产（万元）经营场所使用面积竣工验收认可书证原卫生许可证号申请单位依法经营承诺书我单位承诺自觉遵守国家关于公共场所卫生监管的法律、法规、规章、规范、标准以及监管部门的政策规定，做好依法生产，诚信经营。具体承诺事项如下：1、严格按照《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》以及有关卫生标准、规范的规定进行经营，确保卫生管理、设施、用品符合卫生安全要求；2、恪守职业道德，严格行业自律，切实维护消费者健康权益；3、自觉接受卫生行政部门和卫生监督机构的监督检查和指导；4、本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法。本企业将认真履行上述承诺事项，如有违背或有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字） 申报单位（盖章）年 月 日