2014年1季度不良事 件分析.pptVIP

2014年一季度护理不良事件总结汇报 护理部 2014.04.20 2014年第一季度共上报不良事件28例 来源于全院10个科室 不良事件伤害分级 不良事件发生的原因 1.护理过失事件 表现在对三查七对制度的落实不严谨、工作不认真、责任心不强等方面，或者对已有的操作常规、工作制度不严格执行而造成的不良事件。 1.1 药品浓度输错 事件经过： 2014年3月9日，11：00左右治疗护士将500ml的液体标签错贴到100ml上，配置药品后放到治疗车上，实习生更换此瓶液体时没有通知带教老师，20min后护士更换下一瓶液体时查看输液卡，发现上一瓶500ml液体只输20min而产生疑惑，查看液体后发现错误，立即更换后报告护士长，临床观察患者未出现不良反应。 原因分析： 1、治疗班工作疏忽贴错液体，配药没有落实双人核对制度。2、科室及带教对实习生管理不严格，单独操作。3、住院患者多，当天住院病人89人，输液治疗有82人次，还有42人次的静脉推注，而当天上班的护士为12名，护理负荷严重超标。 1.1 药品浓度输错 改进建议 1、严格执行药物医嘱操作常规，临时液体双人查对，双签名。 2、规范实习生自身行为，入科时警