原发性肝癌2671.ppt

原发性肝癌（Primary liver cancer) 唐山市中医医院肝胆外科 毕保洪 概述 概述 由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要，因此，十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。 高危人群：对于≥40岁男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。一般是每隔6个月进行一次检查。 概述 有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 病因 肝炎病毒：乙肝和/或丙肝 中国的乙肝病毒携带者，约2亿。 黄曲霉素：黄曲霉毒素B1 长期酗酒 饮水污染：蓝绿藻类毒素 其他：肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化 病理学 病理形态分类: 巨块型：直径5cm 结节型：直径≤5cm，单个或多个 弥漫型：结节小，弥漫分布 现在新的分类: 微小肝癌：直径≤2cm 小肝癌：直径 2cm ，≤5cm 大肝癌：直径 5cm ，≤10cm 巨大肝癌：直径10cm 组织学分型： 肝细胞癌（90%) 胆管细胞癌 混合性癌 巨块型 巨块型 术后标本 弥漫型 弥漫型 结节型 结节型 术后标本 肝癌的临床表现 1 症状 肝区疼痛：右上腹疼痛最常见 消化道症状：上腹饱胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等（无特异性） 发热：癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关 消瘦和乏力，少数晚期患者出现恶病质状况 急腹症：肝包膜下癌结节破裂出血 肝外转移灶症状：肺、胸膜、骨 其他：下肢水肿、黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病、肝肾功能障碍 伴癌综合征（paraneoplastic syndrome ） 肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。 常见：自发性低血糖症、红细胞增多症。 少见：高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症。 2 体格检查 肝癌早期：多数患者没有明显的相关阳性体征，仅 少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒（非特异性）。 中晚期肝癌：常见黄疸、肝脏肿大（质地硬，表面不平，伴有或不伴结节，血管杂音）和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。 肝脏肿大 呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大；位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。 血管杂音 由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但对早期诊断意义不大。 黄疸 皮肤巩膜黄染，常在晚期出现，多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为肝细胞损害而引起。 门静脉高压征像 肝癌患者多有肝硬化背景，常有门脉高压和脾脏肿大。 腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生长。 浸润和转移 肝内转移 肝外转移 血行转移：肺多见，也可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。 淋巴转移：肝门淋巴结多见，另外也可转移至脾、胰、腹主动脉旁淋巴结，偶可转移至锁骨上淋巴结。 种植转移：少见，腹膜、胸腔、横膈 3 并发症——导致肝癌死亡的直接原因 消化道出血 肝性肾病 肝性脑病（肝昏迷） 肝癌结节破裂 肝功能衰竭 感染 肝癌的诊断和鉴别诊断 诊断方法 影像学检查：B超、CT、MRI、选择性肝动脉造影（DSA）、PET-CT、ECT 化验检查：AFP、AFP异质体、肝功能 病理学检查：B超导引下的穿刺活检 1 诊断 血清AFP400μg/L 排除妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌，影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。 AFP≤400μ/L 但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变，或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP 异质体、岩藻